Porucha pohlavní identity v dětství (gender identity disorder of childhood) se objevila,
stejně jako transvestitismus dvojí role, teprve v posledních vydání MKN 10. Objevení této
diagnózy však nebylo velkým překvapením, neboť v DSM se stejně jako v odborné
literatuře tento pojem (diagnóza) vyskytoval již dříve. Otázkou zůstává, nebyl-li to přeci
jen unáhlený krok, neboť v USA je tato diagnóza již přes dvě desetiletí kritizována jako
nevhodná a zavádějící (Mass 1990, s.219-222, LeVay 1996).
1. Etiologie
1.1. Teorie učení
Autorem, který nejvíce aplikoval teorie sociálního učení na GID v dětství, je Richard
Green. Věnoval se této problematice ve svých dvou knihách: "Sexual conflict in children
and adults" (1974) a ""Sissy boy syndrom" and development of homosexuality" (1987).
Jeho názory prošly v období mezi napsáním těchto knih významnou proměnou, která byla
dána především jeho terapeutickými neúspěchy ve snaze o změnu GID u dětí a
uvědoměním si možných vedlejších efektů dříve jím doporučované terapie. Významnou
roli ve změně jeho názorů na GID u dětí hrálo také zjištění, že GID u dětí je především
prekurzorem budoucí homosexuální orientace nikoliv transsexuality, jak dříve
předpokládal.
Green předpokládal přesně v duchu teorií učení, že GID u dětí je prostě dána
nevhodným prostředím v rodině, kde dochází k posilování feminního chování místo
maskulinního (u chlapců). Tyto jeho teorie se v jeho vlastním zkoumání příliš nepotvrdily
a postupem let od nich upustil, stejně jako od doporučování různých direktivních
terapeutických zásahů.
1.2. Psychoanalýza
Psychonalytické teorie se příliš nezabývaly ani rozdílem mezi genderem a sexuální
orientací, a tudíž ani definování takové vzácné poruchy v ní nezanechalo mnoho stop. Na
straně druhé nejen Green, ale i další autoři zabývající se touto problematikou se snažili
hledat kořeny GID v dětství především v negativním ovlivnění ze strany rodiny. Používali
přitom do větší či menší míře psychodynamickou terminologii. I v tomto případě došlo
k takovému prolnutí psychoanalýzy s teoriemi učení, jaké je mimo USA obtížně
představitelné
1.3. Biologické teorie
Ačkoliv patrně neexistuje žádná studie, která by se přímo touto otázkou zabývala, přesto
jsou důvody se domnívat, že takové kořeny existují. Hlavním důvodem pro tento závěr je
skutečnost, že většina dětí s GID je v dospělosti homosexuálně orientována a u malé části
se dokonce rozvine transsexuální identita. Vzhledem k předpokládaným biologickým
kořenům obou těchto identit se zdá logické, že takové kořeny lze hledat i v pozadí GID u
dětí. Domnívám se, že hlavním důvodem, proč byla toto skutečnost ignorována, byly
terapeutické úspěchy, kterými se někteří terapeuti vykazovali. U GID je slábnutí vnějších
projevů při nástupu puberty obvyklé a tím lze částečně vysvětlit dřívější terapeutický
optimismus.
2. Klinické aspekty
Existuje velmi málo textů, věnujících se otázkám terapie GID u dětí. Vzhledem k tomu
jsem se rozhodla nedělit tuto kapitolu na další subkapitoly. Domnívám se, že tento postup
narušující symetrii textu je ospravedlněn faktem, že snahy o změnu chování spojeného s
GID vycházely především z teorie učení, jakkoliv psychodynamické teorie k vývoji těchto
snah také přispěly.
Na počátku představování historie snah o ovlivnění GID u dětí bych ráda popsala kazuistiku publikovanou Richardem Greenem a jeho spolupracovníkem Rekersem, známou jako případ Kyle. Green tuto kazuistiku publikoval ve své knize "Sexual conflicts in children and adults" (1974) a mělo jít o ukázkový příklad behaviorálního ovlivňování GID u dětí. Rodiče šestiletého Kyle vyhledali Greena po zhlédnutí televizního pořadu, kde mluvil o možnosti ovlivnění GID u dětí. Kyle vykazoval výrazné feminní chování, které se Green rozhodl spolu s rodiči změnit. Kyle začal dostávat modré žetony za vykazování maskulinního chování, za které pak dostával zmrzlinu, sladkosti a jiné výhody. Naopak za feminní chování dostával červené žetony, za které mu byly odebírány modré žetony nebo byl jiným způsobem trestán. Posléze byli do udělování těchto žetonů zapojeni i učitelé a spolužáci. Zdálo se, že terapie měla naprostý úspěch, neboť ve věku osmi let už Kyle nevykazoval žádné feminní rysy. Ve své následné studii Rekers tvrdil, že v patnácti letech byl Kyle po psychické stránce k nerozeznání od jiného chlapce jeho věku. Ve věku Kylových osmnácti let, kdy se chtěl Green přesvědčit o svém úspěchu, však zjistil zcela jinou situaci. Kyle trpěl depresí, sociální stažeností a úzkostí ze své zjištěné homosexuální orientace. Měl jednou náhodný homosexuální styk, po kterém však trpěl výčitkami, a proto se neodvažoval navázat další vztah. Jeho problémy se v dalších letech stupňovaly a Kyle se pokusil o sebevraždu. Ke cti Richarda Greena je nutno říci, že narozdíl od Moneyho v případu Jane si tato svá zjištění nenechal pro sebe a publikoval je v knize "Sissy boy syndrome" (LeVay 1996, 97-105).
Přes značné přehodnocení svých postojů k GID u dětí však Green i v osmdesátých letech obhajoval nutnost určitých terapeutických zásahů zásahů u těchto dětí. Domníval se, že podstatné je, že tyto děti svou identifikací trpí, protože se stávají objektem nepřátelství ze strany vrstevníků. Existence jejich reálných problémů se mu jeví jako důvod pro pokračování v opatrných snahách o úpravu GID chování u dětí (Green 1980 in Mass 1990). Za tyto názory byl kritizován stejně jako za přesvědčení, že se v případě GID v dětství jedná o patologickou záležitost, byť většina problému dětí s GID je způsobena tlakem okolí. Green naproti tomu namítá, že jeho úkolem je pomáhat lidem nikoliv měnit společnost. Mass však naproti tomu napsal, že stejně by se dalo obhajovat používání kliteroktemie, neboť muži v některých zemích výrazně diskriminují partnerky, které neprodělaly tento zákrok. Další problém Greenovy argumentace argumentace vidím v tom, že totéž se dá říci nejen o většině transsexuálů, ale také o mnoha homosexuálech, jakkoliv jsou ve výhodě svou obvykle menší nápadností. Green se nejméně dvě desetiletí věnoval provádění psychologických intervencí určených k potlačení GID u dětí a proto se jich jen těžko vzdává, avšak v jeho pracích je zřejmý výrazný posun od behaviorálního důrazu na změnu chování k podpůrné psychoterapii.
Green však nebyl jediný, kdo se snažil o změnu GID chování u dětí. I v současnosti existuje skupina amerických odborníků okolo Zuckera, kteří se domnívají, že v některých případech je úsilí o změnu GID chování smysluplné a úspěšné. Zucker je ovšem rovněž veteránem výzkumů v oblasti GID u dětí a vzhledem k jeho ovlivnění Moneyho teoriemi na straně jedné a psychoanalytickými konstrukty na straně druhé od něj nelze patrně jiný postoj očekávat (LeVay 1996, s.102).
V současné psychiatrii však převládá názor, že není vhodné snažit se o násilnou změnu identifikace dítěte a je spíše třeba se soustředit na podporu v řešení problémů souvisejících s narušenými sociálními vztahy. U nás takový přístup doporučuje Procházka (in Fifková a kol. 2002, s.39-40). Ze zahraničních pramenů doporučují takový přístup například směrnice britské The Royal College of Psychiatrists z roku 1998 sestavené týmem převážně evropských odborníků. Velmi pozoruhodným textem, který je veden stejným duchem, je text Di Ceglie a kol. (2002). Hlavní pozornost tohoto článku je soustředěna na sociální problémy dětí s GID, přičemž skutečnost , že 57% z nich uvádí problémy s rodiči, 52% s vrstevníky, 42% trpí pocity deprese a více než třetina z nich byla obětí šikany či násilí, svědčí spíše o stavu společnosti než o důsledcích samotné GID identity. Podpůrná psychoterapie je v takových případech jistě vhodná, ačkoliv pochopitelně nemůže sama řešit sociální obtíže.
Pokud se týká přetrvávajících doporučování snah o změnu GID, jak to u nás
nedávno učinil s jistou vyhýbavostí Hort (Hort a kol. 2000, s.342-349)) domnívám se, že
je třeba je brát jako archaismus. Hortova tvrzení o GID vycházejí s velmi málo pramenů,
přičemž rozhodující vliv měly zřejmě právě Zuckerovy názory. Pokud se týká hodnocení
jednotlivých metod používaných ke změně genderově nonkonformního chování lze patrně
souhlasit s Hortovým tvrzením, že behaviorální techniky jsou asi jediné, které vykazují
nějaký efekt (Riseley in Walters a kol. 1986, s.42-43). Neměli bychom však zapomínat, že
především skutečnost obvyklého samovolného ústupu GID před pubertou, stejně jako
velmi malé množství popsaných případů činí takové závěry krajně nespolehlivé.
Domnívám se, že v tomto směru není špatné držet se hesla především neškodit, neboť
případ Kyle je mementem pro další podobné zásahy.
3. GID v dětství z hlediska psychopatologické klasifikace
Umístění GID o dětí jako diagnózy v obou platných psychopatologických
klasifikacích se rovněž zdá popírat důležitost etiologických teorií, stejně jako
psychoterapeutické úspěšnosti pro toto zařazení. Přesto se zdá, že zde rovněž existuje v
tomto směru jakási nejasná vazba. Nedá se sice na základě odborných zjištění tvrdit, že by
GID u dětí byla více léčitelná (změnitelná) než homosexualita a transsexualita, a
nejrůznější psychodynamické teorie se zde rovněž příliš nepotvrdily, ale v odborném
povědomí se podobná tvrzení držela déle než u obou předchozích fenoménů. To může mít
právě tak příčinu ve vzácnosti této poruchy, stejně jako ve větší možnosti vyvíjení tlaku na
dětské klienty ze strany rodičů respektive terapeutů, který je činí zranitelnější
behaviorálními zásahy.
Otázkou, která byla mnohem více diskutovanou a která možná bude úhelným kamenem budoucího vyřazení GID u dětí z psychopatologických klasifikací, je záležitost dospělé genderové a sexuální identity u tohoto typu klientů. Ještě v šedesátých letech se běžně předpokládalo, že děti s GID budou v dospělosti mít transsexuální identitu. Jelikož se předpokládal vznik takové identity v raném dětství zdálo se logické snažit se ji ovlivnit v co nejranějším věku. V průběhu sedmdesátých a osmdesátých let však bylo zjištěno, že bez ohledu na nějaké psychoterapeutické zásahy je nejčastějším vyústěním GID u dětí homosexuální orientace v dospělosti, zatímco jen malé množství těchto klientů vykazuje transsexualitu nebo transvestitismus.
Nejvýznamnější výzkum provedl v tomto směru Green (1986), který ve vzorku 44 chlapců s historií cross-genderové identifikace nalezl 30 homosexuálů či bisexuálů, přičemž v kontrolní skupině 35 chlapců vykazoval takovou orientaci pouze jeden z nich. Zajímavé zjištění bylo též, že ve skupině 12 chlapců, kteří prodělali psychoterapii kvůli GID v dětství, byl tento poměr mezi homosexuály a ostatními stejný jako v populaci s neléčenou GID. Pozoruhodný přehled studií v tomto směru podává Davenport (1986): Zuger (1978) nalezl ve vzorku 16 dospělých s historií GID v dětství 8 homosexuálů, 2 pravděpodobné homosexuály, jednoho transsexuála, jednoho transvestitu, 2 heterosexuály a u dvou byl výstup nejasný; naopak Lebowitz (1972) nalezl ve vzorku osmi osob s historií GID v dětství pouze dva homosexuály, zatímco u ostatních předpokládal heterosexuální orientaci. Money a Russo (1979) nalezli ve vzorku devíti osob pět homosexuálů identifikovaných na základě interview a u dalších čtyř homosexuální orientaci předpokládal na základě informací z jejich okolí. Sám Davenport (1986) ve svém výzkumu deseti chlapců s GID zjistil homosexualitu u dvou z nich, transsexualitu u jednoho z nich, heterosexualitu u čtyř z nich a u tří byl výsledek nejasný.
Rozpětí zjištěných výsledku je tedy značné, avšak zdá se, že homosexuální sexuální
orientace je nejčastějším vyústěním GID v dětství. Což je fakt, který je potvrzen i
retrospektivními výzkumy dětství homosexuálů, které ukazují u významné části z nich
cross-genderové chování v dětství (Procházka, Weiss 1998, Singh a kol. 1999). Tato
skutečnost je důvodem zájmu gay aktivistů o tuto oblast. Jak mnozí namítají, je nelogické,
aby homosexualita byla normální variantou lidského chování a GID u dětí, která je jejím
prekurzorem by mělo zůstat patologií. Domnívám se, že s tímto názorem lze souhlasit.
Vynětí GID u dětí z psychopatologických klasifikací by napomohlo destigmatizaci těchto
dětí a přitom by nebylo nijak na zábranu intervenci v případě problémů vyplývajících z
takové identity. GID u dětí nemusí být patologií, aby mohli psychologové pomáhat řešit
problémy s přizpůsobením a následné deprese nemluvě o tom, že MKN 10 poskytuje řadu
zajímavých Z kódů jako jsou například Z60 Problémy spojené se sociálním prostředím
(zvláště Z60.5 Je terčem odmítavé diskriminace nebo persekuce či Z63 Problémy spojené s
primární podpůrnou skupinou, včetně rodinného prostředí) (Smolík 2002, s.48-52).