IV. TRANSSEXUALITA

Etiologické názory na transsexualitu se u všech významných teoretických směrů velmi podobají názorům na vznik homosexuality. Rozdíl je pouze v tom, že zde byly a jsou akceptovány biologické příčiny ve větší míře, než je tomu u homosexuality. Taktéž v terapiích usilujících o změnu takového založení existuje značná podobnost. Vzhledem k tomu, že se tyto dvě diagnózy vůči sobě vydělily relativně nedávno, není tento stav příliš překvapující. Přesto jsou postoje, pocity a názory, které se k transsexualitě vážou, velmi rozdílné. Patrně hlavní příčinou tohoto stavu je skutečnost, že transsexuálové obvykle podstupují velmi neobvyklou operaci - sex reassignment surgery (SRS); operativní změnu pohlaví.


1. Etiologie

1.1. Teorie učení
Aplikace Moneyho teorií na problematiku transsexuality se zdá být jednoduchým kvantitativním skokem, který učinili mnozí (Oakley 2000, s.127; Weiss, Fifková 2002, s.21). Sám Money alespoň v osmdesátých letech k této aplikaci přistupoval opatrněji, než tomu činil v jiných otázkách, přičemž lze těžko říci, do jaké míry na to měla vliv jeho dlouholetá spolupráce s Harry Benjaminem, který byl zastáncem biologických kořenů transsexuality. V rozhovoru z roku 1980 připustil, že transsexualita má pravděpodobně biologické příčiny (Mass 1990, s.39-40). Ve své knize z roku 1988 "Gay, straight and in- between" se k problematice vzniku transsexuality nevyjadřuje, ačkoliv ji jinak popisuje dosti podrobně (Money 1988, s.88-93).

Stejně tak nejvýznamnější Moneyho spolupracovník Richard Green se již v roce 1969 vyjádřil, že v etiologii transsexualismu mohou převládat biologické faktory . Green se nicméně názorů na rozhodující roli identifikace v dětství nevzdal, avšak předpokládal existenci nějakého predisponujícího biologického faktoru (LeVay 1996, s.102). V textu, který publikoval v roce 2000 jako připomenutí třiceti let od vyjití jeho a Moneyho knihy "Transsexualismus and sex reassignment" se rovněž vyjádřil, že je dnes zřejmé, že biologické faktory tvoří základní zdroj transsexualismu. Obě tyto osobnosti se považovaly v otázce transsexuality za velmi otevřené a vyslovovaly se proti stigmatizaci transsexuálů, ačkoliv jejich svědomí není v tomto směru až tak docela čisté. Šlo o propagátory využití SRS a na rozdíl zejména od psychodynamicky orientovaných teoretiků se nesnažili transsexuálům podsouvat za každou cenu nějakou jinou psychopatologii, což však neznamená, že by tak nečinili vůbec (Green,& Money 1969).

1.2. Psychoanalýza
Psychoanalytické názory na vznik transsexuality se velmi podobají názorům na vznik homosexuality. Rozdíl je snad jen ve vyšší míře další psychopatologie, která je transsexuálům přisuzována.

Významným teoretikem v této oblasti byl Robert Stoller, který viděl příčinu transsexuality v příliš uzavřené symbióze s matkou, která je příliš intenzivní a intimní, aby umožnila zdravý psychický vývoj (Docter 1988, s.66; Money 1988, s.83). Weiss a Fifková (2002, s.22) o něm referují takto: "Psychoanalytik Stoller předpokládal, že transsexualita vzniká u mužů, které jejich matka podporuje v ženském chování, zatímco jejich otcové se výchovy neúčastní. Tito muži si pak vytvoří ženskou vnitřní identitu. Podle Stollera jsou faktory způsobujícími transsexualitu u žen tyto: dítě se po narození nezdá svým rodičům dostatečně hezké nebo feminní, a protože není dost roztomilé, matka je k dítěti emočně chladná, byť sama je feminní dostatečně, a otec, byť maskulinní, dítě v jeho ženskosti nepodporuje. Dívka pak přebírá otcovu ochranitelskou roli a vytváří si mužské vzorce chování." Na rozdíl od jiných analytiků však Stoller předpokládal existenci jádrové pohlavní identity, která je po dovršení třetího roku trvalá (Docter 1988, s.66). Mimo transsexuality se zabýval také intersexuály, u kterých zjistil jistou nezávislost pohlavní identity na výchově a v důsledku toho připouštěl vliv biologických faktorů alespoň u některých transsexuálů.

Dalšími psychoanalytiky, kteří se věnovali problematice transsexuality, byli Person a Ovesey. Vycházeli podobně jako Stoller z představy, že transsexualismus je založen na "reparativní fantazii o symbiotické fúzi s matkou" (in Docter 1988, s.66-67). Jejich teorie se vyznačují barvitým jazykem, jehož mnohé obraty se vymykají běžnému chápání. O patologičnosti transsexuality neměli tito analytikové pochyb, jak dosvědčuje následující citát: "...transsexuálové jsou schizoidně-obsesivní, sociálně stažení, asexuální, neasertivní a bez kontaktu s hněvem. V založení jejich osobnosti nacházíme typický border-line syndrom charakterizovaný separační úzkostí, prázdnou depresí, pocitem prázdnoty, orální závislostí, defektním sebepojetím a narušením objektních vztahů s absencí důvěru a strachem z intimity".(Person a Ovesey 1974 in Docter 1988, s.67). V sedmdesátých letech bylo populární jejich rozdělení transsexualismu na primární a sekundární, přičemž sekundární považovali za psychodynamicky podmínění a měnitelný.

Ze známých psychoanalytiků se k transsexualitě vyslovil například John Bowlby, který spojoval její vznik se separační úzkostí. Tyto teorie předpokládající rozhodující vliv rané zkušenosti se stejně jako velmi podobné názory Johna Moneyho nepotvrdily. Z výzkumů, které potvrzují selhání takovýchto modelů, bych chtěla připomenout výzkumu provedený Kurtem Freundem a kol. v Kanadě (1974). Studie "Parent-child relations in transsexual and non-transsexual homosexual males" byla provedena na skupině 52 žadatelů o SRS, na 206 placených homosexuálních dobrovolnících a na kontrolní skupině 193 heterosexuálů. Cílem bylo především nalézt rozdíly v rodinné anamnéze non- transsexuálních homosexuálů (NT) a transsexuálů (T) avšak žádný takový nebyl nalezen. Byly zjištěny následující rozdíly: NT a T ztratili signifikantně častěj matku než heterosexuálové, NT a T byli rovněž častěji dlouhodobě vychováni u příbuzných.než heterosexuálové, rovněž měli NT a T bližší vztahy s matkami a odtažitější vztahy k otci než heterosexuálové. Tento výzkum se zdá potvrzovat nějaký vliv rodinné konstelace na vývoj transsexuality a homosexuality, jeho achilovou patou je absence jakékoliv významné diference mezi transsexuály a homosexuály, což je problém všech teorií tohoto druhu. Rozdíl mezi těmito dvěma populacemi a kontrolní skupinou může a nemusí být vysvětlitelný vlivem dalších faktorů, především reakce rodičů na nonkonformní genderovou respektive sexuální identitu. Pozoruhodné názory v souvislosti s podobnými zjištěními vyslovil Doerner, který se domníval, že stres v rodině může mít přímý vliv na narušení hormonální stability plodu.

Jako další příklad výzkumu, který naznačuje vlivy rodinného prostředí na vznik transsexuality, bych chtěla uvést studii Gordona Parkera a Rona Barra "Parental representations of transsexuals" (1982). Zkoumána byla skupina třiceti transsexuálů male- to-female a kontrolní skupiny třiceti mužů a třiceti žen. Výzkum nezjistil žádné signifikantní rozdíly mezi transsexuály a kontrolními skupinami ve vnímání matky. Transsexuálové však signifikantně častěji hodnotili své otce jako méně pečující a více omezující (overprotective), přičemž diference byla významnější ve srovnání s mužskou kontrolní skupinou a méně významná ve srovnání s ženskou kontrolní skupinou. Je obtížné takové výsledky nějak vyhodnotit nejen pro nejasnost pojmů overprotective a less care, neboť ve výzkumu nejsou uvedeny konkrétně užité metody, ale také protože se jedná o výzkum subjektivního pohledu na rodinu, který může být ovlivněn vztahy již ovlivněnými genderovou nonkonformitou dětí.

Domnívám se, že nahlížení transsexuality z psychodynamického pohledu by mohlo být velmi přínosné. Podmínkou však je, aby nedocházelo k aplikaci teorií vytvořených ve zcela jiných kontextech a akceptace transsexuální zkušenosti jako specifického prožitku. Rovněž se zdá, že psychodynamicky založeným myslitelům je velmi zatěžko připustit SRS jako řešení problému, který nabízí tolik krásných interpretací, které se navíc dají jen obtížně vyvracet.

1.3. Biologické teorie
Představa, že odlišnost transsexuálů a dalších genderových nonkonformistů má své kořeny v jejich biologické odlišnosti se objevuje nejméně od středověku, kdy byli mnohde považovány za jaké si třetí pohlaví či hermafrodity (Trumbach in Epstein (Ed.) 1991, s.112-142). Rovněž ve dvacátém století se našlo nemálo těch, kteří předpokládali biologické kořeny genderové nonkonformity, z nichž byl velmi významný především Magnus Hirschfeld. Je však nutno si uvědomit, že transsexualita byla v dnešní smyslu definována až na přelomu čtyřicátých a padesátých let. Do odborného povědomí ji uvedl endokrinolog Harry Benjamin, který ji o desetiletí později podrobně popsal ve své knize "Transsexual Phenomenon" . Benjamin se nikdy příliš netajil přesvědčením, že transsexualita má alespoň částečně biologický původ, byť pro to v té době neexistovaly žádné přímé důkazy (Docter 1988, s.61).

V dalších desetiletích se objevilo hned několik zajímavých směrů ve výzkumu biologických kořenů transsexuality. Skvělý přehled výzkumů provedených do roku 1985 podal ve svém článku Hoenig, který se sám této problematice dlouhodobě výzkumně věnoval. Jako Přílohu 1 proto otiskuji podrobné shrnutí jeho článku, jak je podal Docter (1988, s.61-63). Z tohoto textu vyplývá, že jakkoliv jsou zjevné jisté biologické koreláty transsexuality, nelze mluvit v žádném směru o zjištění nějaké jednoznačné biologické determinace. Velmi podobný přehled lze nalézt rovněž v knize "Transsexualismus and sex reassignment" z roku 1988 (Ross in Walters a kol., 17-20).

Vzhledem k tomu, že nemám k dispozici žádný novější přehled výzkumných aktivit (nakolik jsou takové vůbec vyvíjeny) omezím se jen na dvě poznámky. První se týká mimořádně slibně vyhlížejícího výzkumu H-Y antigenu, který je zmiňován Hoenigem. Tento výzkum byl již v roce 1986 zpochybněn v článku "On the Expression of H-Y antigen in transsexuals" (Wachtel a kol.). Výzkum provedený kolektivem autorů nezjistil žádné rozdíly v expresi H-Y antigenu mezi transsexuály a normální populací. Výzkum této problematiky však dále probíhal, přinejmenším v Německu, jeho závěry jsou mi však nedostupné. Za druhé bych se chtěla zmínit o přehledu biologických teoriích o vzniku transsexuality, který podávají Weiss a Fifková (2002, s.23-26). Citují zde nové výzkumy a teorie zejména Doernera známého z výzkumů hormonálních vlivů u homosexuálů a dále Goorena zdůrazňujícího hormonální vlivy na diferenciaci specifických center v mozku odlišných pro hormonální sekreci, sexuální orientaci a genderovou identitu. Z jejich textu je však obtížné určit, do jaké míry jsou tyto nové závěry validní. Přesto se domnívám, že se závěrem Weisse a Fifkové: "...že dostupné výzkumy a studie ukazují na rozhodující vliv biologických faktorů v etiologii transsexuality,..."(2002, s.26), lze na základě dosavadních zjištění souhlasit, jakkoliv to bude obtížné v blízké době potvrdit či vyvrátit.

Teprve nedávno se objevil výzkum (Zhou a kol. 1995), který si nárokuje objevení oblasti mozku specifické pro transsexuální lidi typu male-to-female. Jedná se o část mozku označovanou jako BST (the bed nucleus of the stria terminalis), která vykazuje významné diference mezi muži a ženami. U transsexuálních lidí byla přitom zjištěna struktura BST odpovídající jejich identifikačnímu a nikoliv biologickému pohlaví. Tato zjištění se mohou v budoucnosti ukázat jako zásadní, avšak vzhledem k metodologické diskusi vedené v souvislosti s podobnými výzkumy u homosexuality budeme muset na definitivní výsledky ještě počkat.


2. Přístupy k terapii
Popis přístupů k terapii transsexuálních lidí je velmi problematický hned z několika důvodů. Prvním je mimořádně nízká prevalence této poruchy v populaci, která byla dříve odhadována na zhruba na 1: 100 000, zatímco dnes se uvádí, že dosahuje zhruba 1: 10 000. Proto je počet odborníků, kteří přicházejí běžně do kontaktu s transsexuálními lidmi, velmi nízký. Tato skutečnost vysvětluje, proč nebyly vyvinuty specifické terapeutické postupy ke změně transsexuální identity, takže byly používány metody vytvořené zejména v souvislosti s ovlivňováním homosexuální orientace.

Druhým důvodem, proč jsou informace o tomto úsilí sporadické, je skutečnost, že transsexualita byla již na počátku definována svou rezistencí ke změně. Terapeuti, kteří se o změnu této identifikace pokoušeli, ji proto buď neuznávali jako samostatnou poruchu, nebo definovali syndromy podobné avšak odlišné od "pravé" (primární nebo jádrové) transsexuality. Z toho důvodu považuji za nutné probrat ve zvláštní podkapitole dějiny tohoto samostatného syndromu a jeho zpochybňování.

V zásadě lze říci, že dnes se již o změnu transsexuální identity nikdo ze seriózních odborníků nesnaží. Terapie tak zůstává omezena na dva základní modely. Prvním z nich je podpůrná terapie snažící se klienta alespoň částečně adaptovat na jeho biologické pohlaví. Ačkoliv je v tomto směru alespoň u nás rozhodující přání klienta, přesto je nutno nabádat k velké opatrnosti zejména co se týče příslibů proveditelnosti takové adaptace. Druhým možným přístupem je provedení SRS jako prostředku k integraci somatické a psychické identity. I zde je pochopitelně vhodná podpůrná psychoterapie, která může klientovi částečně usnadnit adaptaci v nové situaci. Právě provádění těchto operací respektive podmínky jejich provádění jsou už několik desetiletí nejžhavějším tématem diskutovaným v souvislosti s transsexualitou. Proto věnuji dějinám SRS rovněž zvláštní podkapitolu.

2.1. Nozologické úvahy
Samotné definování transsexuality jako specifické duševní poruchy se setkalo s nemalým odporem. Objevily se názory považující transsexuální projevy za pouhé specifické symptomy jiné poruchy. Vedle vcelku logicky zdůrazňované vazby na transvestitismus a homosexualitu byla transsexualita považována také za pouhou variantu homosexuality, psychózy či neurózy.

Spojování transsexuality s transvestitismem je mezi veřejností běžné a nikoliv zcela neoprávněné. Magnus Hirschfeld, který pojem transvestitismus zavedl, jej pojal dosti široce, přičemž transsexuálové pro něj byli pouhou podmnožinou transvestitů. Později však byla transsexualita spojována spíše s homosexualitou, neboť transvestitismus se diagnostikoval zejména u heterosexuálních mužů a navíc prakticky neměl ženský ekvivalent. Pozoruhodný názor spojující transsexualismus a transvestitismus vyslovil(a) Virginia Prince, která(ý) považuje transsexuály za fetišisticky zaměřené na genitál, přičemž se podle ní liší od transvestitů neschopností prožívat vlastní genderovou ambivalenci, což je názor, který je stále živý mezi mnoha translidmi a se kterým se v jiné podobě setkáme hned v dalším odstavci.

Spojení s homosexualitou bylo zdůrazňována i po definování transsexuality jako samostatné diagnózy. V odborných kruzích zastávali názor, že mnoho transsexuálů jsou ve skutečnosti homosexuálové snažící se o genderovou konformitu, například Flemming či Morgan (Leitenberg & Slavin 1983). Flemming se domníval, že nejméně 30% pacientů diagnostikovaných jako transsexuálové jsou ve skutečnosti pouze sociálně přehnaně konformní homosexuálové zatížení internalizovanou homofobií (Mahoney 1983). Tato tvrzení však další výzkumy nepotvrdily a v klinické praxi se takové případy objevují spíše raritně. Podobné názory se rozšířily také v gay a lesbické komunitě, kde vedly často k ostrým výpadům vůči transsexuálním lidem jakožto zrádcům hnutí za osvobození gayů a lesbiček, kteří se snaží za každou cenu konformizovat se společností (Witt a kol. 1995, s.410-412). Rovněž v radikálně feministických kruzích se objevily výpady vůči transsexuálům jako agentům genderově rigidní společnosti. Nejradikálněji vyslovila podobné názory Janis Raymond v ostře diskutované knize "The Transsexual Empire" z roku 1979 (Shapiro in Epstein (Ed.) 1991, s.258-262). Názory Raymond jsou svědectvím o neujasněnosti chápání genderu v širším povědomí. Dopouští se totiž protimluvu, když na straně jedné napadá transsexuály male-to-female pro konzervativismus v oblasti genderové role a zároveň jim upírá prožitek feminity vzhledem k jejich neschopnosti mít děti.

Jiným pohledem nepovažujícím transsexualitu za samostatnou poruchu byly názory spojující její vznik s psychotickým procesem. Považovat přesvědčení o vlastní příslušnosti k opačnému pohlaví za úporný blud je myšlenka, která se objevuje zejména u laiků a neznalých odborníků, a nutno říct, že má jistou vnitřní logiku. Problém je však v tom, že u transsexuálů se obvykle neobjevují žádné další psychotické rysy. Dokonce se zdá, že výskyt poruch schizofrenního okruhu je v transsexuální populaci stejný jako v běžné populaci. Ačkoliv se i mezi odborníky objevoval strach z toho, že budou SRS podstupovat davy psychotiků, klinické zkušenosti je přesvědčivě vyvrátily. Dnes se dokonce dochází ke zjištění, že transsexualita a psychóza se může vyskytovat současně u jedné osoby, přičemž transsexuální identita se jeví naprosto nezávislá na psychotickém procesu. Proto se v posledních letech začalo s jistou opatrností i u těchto pacientů experimentovat s hormonální léčbou i SRS (Fifková a kol. 2002, s.49).

2.2. Sex reassignment surgery (SRS)
Jestliže chceme porozumět poprasku kolem provádění SRS, bude nejlepší poohlédnout se po počátcích jejich provádění, které jsou specifické jako zákrok sám. Především primitivní zákroky snažící se dosáhnout změny genitálního pohlaví ze ženského na mužského byly v Indii a v některých dalších mimoevropských kulturách prováděny již celá staletí (Cohen in Abramson (Edt.) 1995, s.276-304). Jejich průběh byl extrémně bolestivý, zdravotně velmi riskantní a výsledný efekt nepříliš uspokojivý. O počátcích pátrání evropských transsexuálů po možnosti chirurgické úpravy genitálu máme jen málo informací.

Historické záznamy ukazují, že případy transsexuálů, kteří sami odstranili svůj mužský genitál, nebyly ještě před několika desetiletími zcela výjimečné. K prvním lékařským pokusům o SRS došlo již na počátku třicátých let dvacátého století v Německu. Tyto experimenty byly umožněny liberální atmosférou Výmarské republiky, v níž se zejména Berlín stal mezinárodním centrem gay, lesbické a trans-komunity. Nástup nacismu však vedl k přerušení těchto snah, přičemž tehdejší úroveň medicíny stejně činila tuto operaci životu nebezpečnou (Docter 1988, s.7-8).

Lze jen těžko říci, kde a jak bylo v těchto experimentech pokračováno, ale jisté je, že tyto operace byly prováděny mimo oficiální pracoviště již před první zveřejněnou SRS, kterou provedli v roce 1952 američtí lékaři Hamburger a kol., přičemž z obavy z možných právních následků tak učinili v Dánsku. Tato první medializovaná SRS vyvolala bouři odporu mezi konzervativci z řad odborníků i veřejnosti. Řada lékařů se domnívala, že provádění operací, při kterých je na žádost pacienta zásadně měněno (zdánlivě) zcela zdravé tělo, což je záležitost, která postrádala v dějinách západní medicíny precedens. Provádění takových operací jako zlovolné narušování lidské přirozenosti odsoudily také četná křesťanská společenství.

Vzhledem k výše zmíněným reakcím byla nejméně do poloviny šedesátých let většina SRS prováděna na pololegálních klinikách v Casablance v Maroku a Tijuaně v Mexiku (Stone in Epstein (Edts.) 1991, s.280-281). Teprve postupně se začínal tento zákrok provádět i na oficiálních klinikách západních zemí. Od poloviny šedesátých let v USA a postupně také v evropských a některých východoasijských krajinách. První SRS u nás byly provedeny už v šedesátých letech, avšak vyvolaly silnou odmítavou reakci, takže teprve od roku 1974 začaly být tyto operace systematicky prováděny.

Netroufám si posoudit všechny aspekty sporů o provádění SRS, avšak chtěla bych na několika příkladech ukázat, jak silné emoce SRS v lékařské obci vyvolala. V letech 1966-67 prováděl Richard Green ve spolupráci se Stollerem a MacAndrew výzkum názorů odborné veřejnosti na provádění SRS. Činili tak formou poštou zasílaných dotazníků, v nichž se měli lékaři vyjádřit k některým aspektům hypotetického případu osoby s transsexuální identifikací a zhodnotit, zda by ji mělo být umožněno podstoupit SRS. Odpovědi ukázaly značný konzervativismus lékařské veřejnosti k provádění SRS. Psychiatři a sexuologové se ukázali jako méně odmítaví než somatičtí lékaři, což lze vysvětlit nejspíše mírou jejich informovanosti. Některé individuální reakce byly vskutku kuriózní. Richard Green o tom napsal: "Náš výzkumný dotazník se stal sám o sobě předmětem kontroverze. Místní psychiatrické společnosti obdržely dopisy protestující proti dotazníku... Jeden psychiatr z města na Východním pobřeží vyjádřil znepokojení nad tím, že se stal příjemcem tohoto dotazníku, a chtěl vědět, jak bylo jeho jméno vybráno." (Green & Money 1969, s.235-242). Jedním z paradoxů těchto sporů je fakt, že John Money musel opustit své místo v John Hopkins University Hospital, nikoliv pro své pochybné výzkumné praktiky a řadu problematických zákroků u intersexuálů či v případě Joan/Jane, ale pro svou podporu provádění SRS (Colapinto 2001).

Spory v československé lékařské obci nebyly o nic méně ostřejší. Například Rozmarič, profesor soudní medicíny na LF UP se na konferenci o transsexualitě konané roku 1969 nechal slyšet, že "společnost nemůže mít zájem na operativní výrobě artificielních hermafroditů. Z morálně etického hlediska je tzv. operativní přeměna pohlaví nemožná, neboť výsledkem operace se pohlaví nemění, dopomáhá se jen k realizaci homosexuálních (tribadických) praktik podle halucinací transsexuálů."(Katedra soudního lékařství FF UP 1969). Podobný druh odporu proti provádění SRS charakterizoval Green, když napsal, že v šedesátých letech byla řada lékařů, včetně psychiatrů, kteří dávali najevo, že by své transsexuální pacienty viděli raději mrtvé než po SRS (Green 2000). Na debatě v tehdejším Československu je pozoruhodné především akcentování biologických příčin transsexuality ze strany většiny sexuologické obce a z ní vyplývajícího práva na somatickou intervenci. Podobné spojení se objevilo i v USA, kde hlavní propagátor SRS Harry Benjamin, který byl jakožto endokrinolog seznámený s historií hormonálních a operativních experimentů v Německu zastáncem biologických příčin transsexuality.

Zde bych si dovolila malou odbočku ke dvěma specifickým argumentům, které se objevovaly v raných diskusích o SRS, přičemž oba vyvolaly i politickou pozornost. Jedním z nich byl odpor proti SRS na základě přesvědčení, že by tím medicína vlastně napomáhala podvodu a to zejména na možném budoucím partnerovi transsexualního člověka. Tento argument nalezl odezvu v odporu řady zemí přiznat postoperativním transsexuálním lidem status jiného než chromozomálního pohlaví. Další velmi žhavě debatovanou otázkou byla rodičovská práva transsexuálních lidí. Například v České republice se transsexuální člověk, měl-li dítě, musel ještě donedávna před operací vzdát rodičovských práv. Diskutovalo se i o tom, že by tito lidé neměli mít právo podstoupit SRS. Zdá se však, že v obou těchto směrech dochází ke značné liberalizaci. V souvislosti s rodičovskými právi transsexuálních lidí bych ráda připoměla studii "Transsexuals children" od Richarda Greena (1998), která vyvrací negativní vliv styků s postoperativním transsexuálním rodičem na formování jejich genderové identity, což je další rána teoriím o sociálním učení jako hlavním zdroji genderové identity.

Povolení těchto operací přes řadu výhrad lze považovat za důsledek terapeutického zoufalství než za vítězství nemnoha zastánců těchto zákroků. Jasně se v tomto směru vyjádřila například Libuše Widermanová: "Otázka terapie se zužuje prakticky na otázku operovat nebo neoperovat. Protože ani psychoterapie ani medikamentózní terapie se zatím nejeví o mnoho víc než pouhým plýtváním energií a materiálem." (Katedra soudního lékařství LF UP 1969) Důvodem, proč se v posledních desetiletích staly SRS běžnou metodou pomoci transsexuálním osobám a to přes řadu kritik věštících katastrofální problémy a neúspěch této terapie, je především její nepopiratelná účinnost a relativně malé vedlejší účinky. Dnes existuje velké množství studií dokazujících značné zlepšení kvality života velké většiny osob podstoupivších SRS. Po technické stránce dosáhlo provádění SRS u transsexuálů male-to-female vysoké míry dokonalosti. Zákroky prováděné u transsexuálů female-to-male jsou sice méně dokonalé, ale celkově je hormonální léčba a SRS relativně bezpečná ve srovnání s psychickými a sociálními problémy, které může pocit genderové dysforie vyvolávat (Blanchard a kol. 1983; Kuiper, & Cohen-Kettenis 1988).

Vzhledem k těmto praktickým úspěchům jsou SRS prováděny ve většině vyspělých zemích, přičemž tam, kde prováděny nejsou, dochází stále k přesunům zájemců o SRS do jiných zemích. Migrace je ostatně v transsexuální komunitě stále velmi vysoká, neboť vhodné prostředí vytváří pro transsexuální lidi zejména velká města s liberální atmosférou. Ostatně ani vcelku vysoká míra shody v podpoře provádění SRS ze strany sexuologické veřejnosti neukončila spory ohledně SRS. Hlavním bodem sváru jsou především podmínky umožňující provedení tohoto zákroku, které mnohde řadě lidí brání v absolvování SRS. Celkově lze však říci, že dochází ke globální liberalizaci těchto omezení respektive kontraindikací SRS a to jak somatických, tak psychologických a sociálních.


3. Transsexualita v psychopatologické klasifikaci
Transsexualita je jakožto psychopatologický fenomén uvedena jak v MKN 10 tak v DSM IV. Ačkoliv se občas objevují hlasy zejména mezi trans-aktivisty, že by měla být z těchto manuálů vyřazena, nezdá se být něco podobného v dohledné době pravděpodobné. Pokud porovnáme názory na etiologii homosexuality a transsexuality zjistíme, že v nich neexistuje žádný zásadní rozdíl. Obě tyto identity jsou také považovány za v zásadě neměnitelné. Přesto je transsexualita stále patologií, zatímco homosexualita je normální varianta lidského chování. Z hlediska odborných názorů na danou problematiku vyplývá, že rozdíl rozhodně není v nějaké zásadní rozdílnosti povahy jedné či druhé identity.

V jistém smyslu se u transsexuality přeci jenom naplňuje úvaha, že možnost účinné lékařské intervence tvoří patologii. Transsexuální lidé totiž lékařskou intervenci sami vyžadují a vyhledávali ji dávno před tím, než ji jim začala takovou nabízet oficiální medicína. Rovněž v transsexuální komunitě nedošlo nikdy k rozvoji nějakého masivního hnutí za vynětí z psychopatologických klasifikací. Bylo zapotřebí totiž velké úsilí, než se transsexuální lidé domohli statutu transsexuality jako svébytné poruchy vyžadující specifickou lékařskou péči. Naopak v případě vynětí transsexuality z DSM či MKN se lze obávat, že by se lékařská péče o transsexuální lidi mohla stát čistě komerční záležitostí, jak tomu ostatně v některých zemích je.

Přesto není otázka zařazení transsexuality zdaleka tak jednoduchá, jak by se z výše uvedeného mohlo zdát. Především zde nejde o to, že by docházelo k léčbě či zásadní změně transsexuální identity. Ta je podle všeho nejméně tak rezistentní vůči lékařské intervenci jako u homosexuality. Terapie se naopak orientuje na přizpůsobení se této identitě a to i tehdy, kdy jejím závěrem není hormonální léčba či SRS. V podstatě lze tedy říci, že transsexuální identita je sama o sobě neméně normální variantou self než homosexuální identita, problém je však v narušení vztahu psyché-sóma a tím podmíněných poruch sociálního přizpůsobení.

Taková úvaha může někomu znít jako slovní ekvilibristika, která povahu transsexuality spíše zamlžuje, neboť jde o poruchu diagnostikovanou výhradně na základě psychologických vodítek. Věc však není zdaleka tak jednoduchá. Především existují dobře podložené domněnky o biologickém původu transsexuality a také SRS je nepochybně sofistikovaným zásahem moderní medicíny, který jinak nemá v současné terapii duševních poruch ekvivalent. Z těchto důvodů se občas objevují hlasy navrhující klasifikovat transsexualitu jako somatickou poruchu (Fifková 2002).

Vzhledem k faktu, že u intersexuálů se provádí často velmi podobné lékařské intervence a také psychologické problémy jsou s transsexualitou do značné míry srovnatelné, není taková úvaha zdaleka nesmyslná. Problémem však bude kromě konzervativismu somatických lékařů zejména skutečnost, že nejsou stále nalezeny žádné kauzálně působící biologické faktory ani žádný jasný biologický marker. Domnívám se, že dokud nebude podobný důkaz biologického původu transsexualismu, potud se bude podobná změna v nozologické klasifikaci jen těžko prosazovat.