1. Historické a terminologické poznámky
Jestliže transsexualita je tématem sice kontroverzním, avšak poměrně dobře definovaným,
další porucha pohlavní identity obsažená v MKN 10 zdaleka tak dobře definována není.
Jedná se de facto o experimentální diagnostickou jednotku, která se poprvé objevila až v
MKN 10, přičemž v DSM neměla a nemá svůj ekvivalent. Tato skutečnost mě nutí narušit
symetrii této práce a pokusit se nejdříve tuto netradiční diagnózu prozkoumat z hlediska
jejích historických kořenů a vnitřní konzistence. Je totiž velmi problematické sbírat
odborné podklady o diagnóze, která existuje pouhé desetiletí. Abychom si ujasnili důvody
vzniku této nové klasifikační jednotky, musíme si nejdříve stručně nastínit zmatky v
používání a dělení pojmu transvestitismus, které trvají již od jeho zavedení Magnusem
Hirschfeldem v roce 1910. Vzhledem k faktu, že transvestitismus je klinický pojem
používaný navíc v několika různých smyslech, rozhodla jsem se používat anglický termín
cross-dressing jako označení pro převlékání do šatů opačného biologického pohlaví, které
může a nemusí splňovat klinická kriteria některého ze tří v psychopatologických
klasifikacích zmiňovaných transvestitismů. Tento pojem je v anglicky psané odborné
literatuře hojně rozšířen ze stejného důvodu, z jakého ho budu používat i já.
Dříve než však přejdu k historickému výkladu, tak bych chtěla popsat rozdíl mezi používáním termínu transvestitismus v MKN 10 a DSM IV, přičemž musím hned na začátku poznamenat, že ani kriteria MKN 10 ani kriteria DSM IV neshledávám vyhovujícími k popisu této problematiky. MKN 10 zná narozdíl od DSM IV hned dvojí transvestitismus, jedním je fetišistický transvestitismus zařazený mezi poruchy sexuální preference, přičemž ve svých kriteriích vyžaduje spojení cross-dressingu se sexuálním vzrušením, druhým transvestitismem pak je transvestitismus dvojí role řazený mezi poruchy pohlavní identity. DSM IV naproti tomu zná jenom jediný transvestitismus a to fetišistický, který je navíc svým výskytem omezen na heterosexuální muže, zároveň však DSM umožňuje specifikaci with gender dysphoria - s nespokojeností s pohlavím (Smolík 2002, s.473).
Hlavním problémem při popisu a diagnostikování transvestitismu je nedostatečné uvědomění si důvodů, které mohou být motivací ke cross-dressingu. Druhým zásadním důvodem, proč lze toto označení považovat za zavádějící, je vpravdě fetišistické zaměření na sám fakt cross-dressingu, který se diagnostikuje především u heterosexuálních mužů, zatímco o biologických žen de facto neexistuje ekvivalentní aktivita. Problém je zde především to, že sám fakt cross-dressingu vypovídá jen velmi omezeně o genderové identitě. Navíc se u cross-dresserů vztah ke cross-dressingu v průběhu jejich života vyvíjí a to obvykle s tendencí "klást menší důraz na sexuální vzrušení, zatímco obvykle sílí důraz na sociální uspokojení ve feminní roli" (Docter 1988, s.20).
Tyto problémy s popisem cross-dressingu jsou jen těžko řešitelné. Už Magnus Hirschfeld popsal deset základních skupin transvestitů. Dělil je podle dosti nesourodých měřítek, jako byly forma cross-dressingu, sexuální orientace (preference) a genderová identita. Tyto zmatky se od té doby příliš nevyřešily. Hlavním kamenem úrazu současných klasifikací je především prolínání prvků odlišné sexuální preference a odlišné genderové identity (Docter 1988, s.9-38).
V DSM se mluví pouze o fetišistickém transvestitismu, avšak lze-li u něj diagnostikovat nespokojenost s pohlavím, pak je zřejmé, že máme co činit s odlišnou genderovou identitou. Na straně druhé klasifikace MKN 10 vyžaduje u diagnozy transvestitismus dvojí role, aby cross-dressing nebyl spojen se sexuálním vzrušením (Smolík 2002, s.404, 409, 473).
Z lékařského hlediska je nepochybně nejdůležitější vztah mezi transvestitismem a transsexualitou. Transvestitismus dvojí role není zdaleka prvním termínem pro osoby, u nichž se cross-dressing pojí s trvalou atypičností genderové identity. Již předtím se objevovaly termíny jako marginalní transvestitismus či transgenderismus nemluvě o užívání podobných zmatečných pojmů, jako byly automonosexuálové či autogynefilia. Nehodlám se zde věnovat podrobnému rozboru různých podobných kategorii, avšak chtěla bych připomenout podle mně smysluplný pojem, který používal Harry Benjamin. Tímto pojmem je gender dysphoria čili nespokojenost s pohlavím, tedy pocit nepříslušnosti ke svému biologickému pohlaví, jehož nejzazším vyjádřením je úsilí o dosažení úplné fenotypické a právní změny pohlaví. Tento pojem dodnes přežívá v DSM, kde je však nevhodně spojen s fetišistickým transvestitismem.
Výhodou návratu k tomuto pojmu by byla skutečnost, že nelpí na faktu cross- dressingu, a tudíž je použitelný pro obě pohlaví, stejně jako důraz na pocit nespokojenosti se svým biologickým pohlavím, který lze používat jako významný marker pro pozdější možný rozvoj transsexualismu.
Jelikož v oblasti popisu fenoménů zahrnovaných pod transvestitismus panuje výše
popsaný chaos, budou následující kapitoly o otázkách etiologie a terapie transvestitismu
velmi stručné. Jedná se totiž o velmi heterogenní fenomén, přičemž jeho zastoupení v
lékařských ordinacích nelze v žádném případě považovat za reprezentativní pro populaci
cross-dresserů.
2. Etiologie
Etiologie transvestitismu dvojí role je ještě méně jasná než u ostatních poruch genderové
identity vzhledem k tomu, o jak nepřehlednou problematiku se jedná. Nebudu zde proto
analyzovat jednotlivé teorie a spíše se pokusím o výčet možných variant motivace ke
cross-dressingu. Budeme se přitom snažit uvádět používané pojmy ve vztahu s DSM IV a
MKN 10, což je však velmi problematické.
Kořeny cross-dressingu byly hledány samozřejmě všude tam, kde kořeny homosexuality a transsexuality, neboť tyto pojmy se od sebe jen pomalu diferencovaly. Nehodlám se zde věnovat rozboru takových teorií, které se týkají narušených vztahů v primární rodině nebo traumat z dětství. Jejich problémem je především vysvětlit, čím by se měly příčiny transvestismu lišit od příčin jiných GID či homosexuality.
Existují různé dílčí teorie odlišné od jiných diagnóz, jejich hlavní nevýhodou je, že obvykle neúměrně zvyšují terminologický chaos. Jako odstrašující příklad bych chtěla uvést některé myšlenky Raye Blancharda, které u nás nedávno zmínil Weiss (2002, s.100). Weiss zde uvádí pojem autogynefilia, který prezentuje jako specifickou podmnožinu transvestitismu, u které popisuje dělení na čtyři podskupiny. Já budu narozdíl od Weisse vycházet z o dva roky staršího článku, kde Blanchard (1989) tento pojem prezentoval jako společný zdroj nonhomosexuální genderové dysforie. Nonhomosexuálními genderovými dysforiky mínil jak nehomosexuální transvestity s genderovou dysphorii, tak nehomosexuálně orientované male-to-female transsexuály, kterými Blanchard rozumí takové transsexuál male-to-female, kteří se eroticky zajímají o příslušníky opačného chromozomálního pohlaví a jsou bisexuální nebo asexuální. Tento koncept o společných rysech nonhomosexuálních transsexuálů prezentoval již o čtyři roky dříve v článku "Typology of male-to-female transsexualism" (1985).
Teprve po této prezentaci nezvyklého a komplikovaného dělení genderových dysforiků se dostáváme k samotnému pojmu autogynefilie. Blanchard (1989) navázal na termín automonosexuální transvestita, který použil Hirschfeld v roce 1918 k označení biologických mužů vzrušovaných představou, že jsou ženou. Tento termín se však pro označení této triviální skutečnosti nezdál Blanchardovi dostatečně vhodný, protože ho Hirschfeld převzal od Rohledera, který jej použil už v roce 1901 k označení specifické formy narcismu, u které je vzrušující představa vlastního těla, což je něco jiného, než později popsal Hirschfeld. Proto se Blanchard rozhodl vytvořit nový termín autogynefilia, který znamená milovat sebe jako ženu. Blanchard přitom předpokládá, že tato představa se může objevit ve více podobách, než je pouze cross-dressing. Weiss (2002, s.100) uvádí čtyři formy projevů autogynefilie popsaných Blanchardem: fyziologickou, behaviorální, anatomickou a transvestitická autogynefilii. Obávám se, že tudy cesta ke klasifikování, natož vysvětlení cross-dressingu nevede. Obzvláště trapné na celé záležitosti je, že Blanchard předpokládá existenci takové formy vzrušení pouze u "non-homosexuálních genderových dysforiků", ačkoliv by se existence takového vzoru dala hledat i u "homosexuálních genderových dysforiků" stejně jako u biologických žen. Tento paradox je dán tím, že Blanchard respektuje kriteria DSM, která kladou narozdíl od MKN 10 nepřiměřený důraz na sexuální orientaci genderových dysforiků. Bez ohledu na tuto skutečnost jsou Blanchardovi tvrzení o nalezení společného jmenovatel genderové dysforie jsou neodůvodněné, neboť se vyznačují především definováním termínů v kruhu nikoliv však jakoukoliv klinickou užitečností. Na závěr popisu Blanchardovi konstrukce autogynefilie bych ráda ocitovala, co napsal o Hirschfeldově pojetí automonosexuálních transvestitů, která je prakticky ekvivalentem autogynefilie, Docter (1988, s.42): "Toto se neukázalo jako užitečná kategorie, přestože tento sexuální vzor je u cross-dresserů běžný."
Řada dalších konceptů zdůrazňuje především existenci samostatné cross-genderové identity (Doorn a kol. 1994) či vnitřní ženy (Prince 1976 in Docter 1988). Zajímavý koncept kladoucí důraz na roli relaxace a seberealizace při hraní ženské role vytvořil Talamini (1982 in Docter 1988, s.47). Domnívám se, že tyto koncepty, které nezdůrazňují ani sexuální vzrušení ani genderovou dysforii, mohou být u mnohých transvestitů uspokojivým vysvětlením jejich aktivity.
Především je třeba si uvědomit, že diagnóza transvestitismus dvojí role je velmi
často užívána u transsexuálních lidí s dosud jen částečně rozvinutou genderovou dysforii,
kteří však po čase rozhodnou podstoupit operaci a stanou se tak transsexuály. Tuto
skutečnost je třeba mít vždy na zřeteli, přičemž je vhodné si uvědomit, že rozdíly mezi
transvestitismem a transsexualitou jsou v mnoha směrech méně zřetelné, než se
předpokládalo (Doorn a kol. 1994).
3. Klinické otázky
Vzhledem k faktu, že transvestitismu není společensky nijak nebezpečný a většina
transvestitů nevyhledává odbornou pomoc o změnu své identity, je jen málo informací o
používání různých metod ve snaze změnit tuto identitu. V přílohách uvádím stručné
zhodnocení terapeutického úsilí v otázce transvestitismu od Richarda Doctera (1988).
Docter považuje transvestitní chování za jen málo terapeuticky ovlivnitelné, přičemž na
základě nemnoha studií na toto téma se předpokládá jistá účinnost behaviorálních technik.
U nás popsal užití antidepresiv při léčbě transvestitismu Zvěřina (Weiss 2002, s.256).
Nezdá se však pravděpodobné, že by taková léčba mohla ovlivnit cross-dressing u
transvestitů.
Docter dále uvádí, že úsilí o přerušení cross-dressingu je nejen obvykle neúspěšné,
ale navíc není většinou klientů ani žádáno. Zdůrazňuje spíše důležitost krátkodobých jasně
cílených poradenských intervencí, které mohou pomoci řešit dílčí problémy spojené s
cross-dressingem.
4. Transvestitismus v psychopatologické klasifikaci
Mluvit o tom zda a jak by měl by měl být transvestitismus přítomen v
psychopatologických manuálech, je vzhledem k výše zmíněnému nozologickém zmatku
obtížné. Pokusím se začít otázkou fetišistického transvestitismu, který má přeci jen v
odborném povědomí hlubší kořeny. Netroufám si posuzovat další vývoj diagnózy
fetišistického transvestitismu, avšak považuji za možné, že byl fetišistický transvestitismus
možná i s fetišismem vyřazen, přičemž znechucení ze zmatků v jeho definování by mohlo
být jednou z příčin. Rozhodně se nedomnívám, že názor Weisse (2002, s.93), že
transvestitismus je třeba léčit pro jeho společenskou obtížnost, by mohl být argumentem
pro jeho patologické zařazení. Jedná se zde totiž nejen o záležitost, v níž veřejné mínění
podléhá jisté změně, ale také o základní otázce na základě čeho vlastně definovat
patologické chování zejména v oblasti sexuální preference. Pokud se týká cross-dressingu
to, že se někomu nelíbí, je stejně chabý důvod pro diagnostikování patologie jako to, že
někdo nosí špinavé nebo naopak drahé šaty a ty se jiným nelíbí.
Tím však nechci celou otázku zlehčovat, neboť nepochybuji, že existuje řada transvestitů, kteří pociťují svou aktivitu jako problém a mohou v tomto směru vyhledat lékařskou či psychologickou pomoc. Nedomnívám se však, že je to dostatečný důvod pro patologizaci transvestitismu (cross-dressingu). Nezdá se totiž, že by hlavním směrem lékařské či psychologické intervence měla být změna cross-dressingového chování, přičemž existence této diagnózy vede ke kladení nadměrného důrazu na fakt cross- dressingu, což je v genderově již dosti netolerantní společnosti medvědí služba všem cross- dresserům, ať už sami pociťují cross-dressing jako problém nebo nikoliv.
Podstatně jiným problémem je transvestitismus ve spojení s genderovou dysforii
respektive další přechodné formy mezi transvestitismem a transsexualismem. Ani zde si
netroufám předjímat další vývoj oficiálních klasifikací, ale domnívám se, že koncept
genderové dysforie je přes svou historičnost mnohem lepším vodítkem pro posuzování
těchto záležitostí. Nedomnívám se však, že by podobný koncept musel mít nezbytně výraz
v psychopatologických klasifikacích. Alternativním řešením by bylo rozšířit diagnostická
kriteria pro transsexualismus anebo ho prostě uvádět jako suspektní, neboť například
transvestitismus dvojí role je velmi často pouhou přestupní stanicí při jeho rozvoji. Kromě
toho existuje nepatologický koncept termín trangenders, který sjednocuje genderově
nonkonformní lidi bez ohledu na to, jakým způsobem praktikují své cross-genderové
cítění. Tento pojem má tu výhodu, že obchází všechny problémy s dělením na transsexuály
a různé varianty transvestitismu, avšak pro klinickou praxi je právě svým
nepatologizujícím přístupem nevhodný. Další vývoj v tomto směru je značně
nepředvídatelný, přičemž na něj bude mít vliv také eventuální redefinování
transsexualismu na somatickou poruchu, pokud někdy k něčemu takovému dojde.