6. TRANSSEXUALIZMUS A OSOBNOSŤ

PhDr. Gustav Dobrotka, CSc.

Le désir de changer de sexe ou transsexualisme – titul referátu trojice autorov Delay-Deniker-Alby, predneseného na III. svetovom kongrese psychiatrickom v Montrealu v r. 1961 – vystihuje najdôležitejšie diagnostické kritérium tejto psychosexuálnej aberácie: vedomé prianie zmeniť svoje pohlavie.

V psychickej norme sú vedomie „Ja" (idiognózia) a vedomie vlastnej sexuality (sexuognózia) integrálnými zložkami vedomého prežívania sebe samého ako celku, jako nedelitelnej, individuálnej osobnosti. K desintegrácii idiognózie a sexuognózie dochádza pri schizofrénii vo forme transformačných bludov so sexuálným motívom. K prechodnej ambivalencii k vlastnej sexualite dochádza v norme len počas desintegrečnej fázy procesov maturácie juvenilnej osobnosti v puberte. Po ustálení sa štrukturácie osobnosti v adolescencii sa reintegráciou sexuality ustáli aj identifikácia s vlastným pohlavím a akceptuje sa spoločenská úloha, ktorá vyplýva z biologickéj príslušnosti k svojmu pohlaviu.

Vedomé prianie zmeniť svoje pohlavie je po ukončení dospievania už aj psychiatrickým problémom. Nielen preto, že tu ide o persistovanie dissociácie idiognóze a uvedomovania si vlastnej sexuality, ale aj pre časté závažné psychopatologické sprievodné javy, ktoré robia prípady transsexualismu zaujímavými aj psychiatricky a klinicko-psychologicky. Zdá sa, že v psychickej norme nie je transsexualisus myslitelný jako trvalá tendencia osobnosti. Kazuistiky v literatúre a nám známe prípady ukazujú, že neide o izolovanú anomáliu len v sexuálnej oblasti.

Známe je aj to, že transsexualismus nie je viazaný na intersex, jako ho definovali Goldschmidt, Oettingen, Klebs, Lammers a iní, u nás Picek (1947). Rovnako nie je dokázaná jeho priama súvislosť s hermafroditizmom, u ktorého sa uvádza skor ambivalencia sexuálneho cítenia, alebo relatívna prevaha biologicky dominantnej sexuality. S abnormitami osobnosti je transsexualizmus naproti tomu asociovaný vždy, zdá sa teda, že ide predovšetkým o poruchu vo vývoji štrukturácie osobnosti.

Psychosexuálna desintegrácia v puberte niekedy prekročí medze vývojom podmienenej oscilácie zamerania, ak sa stane faktorom napr. pubertálnej psychózy. Oproti pasívnemu prianiu byt iného pohlavia je tu nezriedkavý aktívny zákrok „svojpomocou", ktorý nemožno odbyť jako transvestitizmus, ktorý sa často chybne diagnostikuje. Mladistvý používá neraz prostriedky neumelej automutilácie s bludným motívom zmeny pohlavie.

Nataša B., nar.1943, bola hospitalizovaná na Detskom oddelení psychiatrickej kliniky FN v Bratislave v roku 1957 s dg: detská generačná paranoidná psychóza. Heredofamiliárna príťaž po matke, ktorá mala vo veku pacientky rovnaké obtiaže. Do 12. roku sa vyvíjala normálne, zároveň so začiatkom menarché sa za krátky čas úplne zmenila, stala se autistickou, negativistickou, agresívnou k okoliu. Vyvinula sa extrémna hanblivost s bizarnými opatreniami, ktorými kašírovala sekundárne pohlavné znaky, pevne si previazala poprsie, aby nebo vidiet, že je dievča, vytrhala si obočie, mihalnice a část vlasovej pokrývky hlavy, vlasy si odstrihala na krátko, ako chlapec. Po celom tele pocitovala dysestézie (svrbenie).

Cítila sa pozorovaná, ĺudia sa o nej vyjadrovali opovržlivo v spojitosti s tým, že je dievča. Odmietala sa stravovať pred inými osobami, bola dysforicky-rezonantná, voči matke agresívna, vyvinula klackovité chovanie, používala obhrúble, silácke výrazy, kliala jako kočiš. S chlapcama hrala fanaticky football, medzi nimi sa cítila vo svojej koži.

V rozpakoch výdatne grimasuje, chodí a pohybuje sa jako chlapec, rozzúri sa, keď sa osloví jako dievča, chce byť považovaná za chlapca, chce byť chlapec, svoje automutilačné praktiky, ktoré robila pri bdelom vedomí (teda anie azda impulzívne) a zámerne, odovodňuje tým, že chce vyzerať jako chlapec, načo sú jej mihalnice a obočie a dlhé vlasy. Pritom nemá sexuálny vztah k chlapcom, dievčatá odmieta, má k nim opovržlivý postoj, aký vídame prechodne u chlapcov v predpuberte.

Objektívne morfologicky a biologicky ide o dievča, avšak so zretelnými maskulinnými rysmi v tvári, motorike, v silnej kostre a v maskulinných charakterových vlastnostiach. Pravdepodobne išlo o naznačene intersexuálny konštitučný typ.

Po klinickej terapii psychózy prešli psychické změny katamnesticky (=12 rokov) patologickou štabilizáciou do schizoidnej psychopátie. Aktívnu snahu po zmene pohlavia neprejavuje, maskulinné rysy v miernejšej forme pretrvávajú. Psychotický rámec poukazuje v tomto prípade na možnú spoločnú endokrinopatickú a konštitučnú kauzálnu základnu psychózy a psychosexuálnej aberácie, tu aj najma s ohĺadom na vyznačenú intersexuálnu konštitúciu.

Nie každý automutilačný pokus, ktorý má zdánlive za cieľ revidovat vlastnú sexuálnu príslušnosť, dokazuje evidentne transsexualizmus. Niekedy je kašírovaný za fasádou iných, najma aj masívnych psychopatologických prejavov iného charakteru.

Marta A., nar. 1945, bola dňa 5.2.1966 preložená z Kliniky plastickej chirurgie FN na Psychiatrickú kliniku s dg: st. post amputationem traumaticam mammae lat. dx. a po plastickom chirurgickom ošetrení prekrytím amputačnej rany transplantátom zo stehna. Psychiatrická dg: schizofrénia, atypická neprocesuálna forma, automutilácia.

RA bez vzťahu. 1957 prekonala infekčnú hepatitídu bez komplikácií. Keď mala 12 rokov, zahynul otec – železničár v službe pri posuve. Vychodila 9-ročenku s dobrým prospechom, dobre kreslila, chcela sa stať akademickou maliarkou, ale ju opakovane neprijali. Chcela pracovať na JRD, ale matka ju dala vyučiť za krejčírku, vyučila sa a pracovala v dielni, nemala k práci vztah.

Predčasná sexuálna maturácia, v 12 rokov mala silne vyvinuté poprsie, postavou zostala nápadne malá. Spolužiaci v škole sa jej za to posmievali. Cítila sa pozorovaná, ľudia si o nej robili posmešné poznámky. Znenávidela ludí, stránila sa ich.

Niekde čítala, že bielkovinná strava podporuje rúst. Začala požívat velké kvantá mlieka a syru, ale nerástla viac, len poprsie sa jej dalej zvačšovalo. Usúdila, že preto nerastie, lebo jej rastie poprsie, keby nemala prsia, začala by rásť. Utužovala sa proti zime a teplu (chodila lahko oblečená na mraze, sedávala v kožuchu v teplej izbe).

Učila se cudzie reči. Lákalo ju cestovanie. Nemala priatelské vztahy ani erotický vztah. Odmietala svoju pohlavnú príslušnosť. Chýbal však subjektívne pocit, že je muž a ani nemala snahu dat si zmeniť pohlavie. 4 roky pomýšlala na to, že si odreže poprsie, aby narástla.

29.1.1966 bola sama doma, nabrúsila si kuchyňský nož, obnažila sa, levou rukou si natiahla pravý prsník a odrazala si ho tesne pri hrudníku. Odrezaný prsník spálila v kuchynskom šporáku. Nož neočistila. Bola presvedčená, že nedostane infekciu, lebo 2 roky pila kozie mlieko. Pri automutilácii necítila žiadnu bolest, ranu si prikryla pripravenou gázou a vatou, pritlačila sa hrudníkom o plochu stola, aby zastavila krvácanie, čo sa jej aj podarilo. Odstránila z rany vatu a oobliekla si prádlo a šaty na otvorenú ranu. Očistila kuchyňu od krve.

Na výkon amputácie sa presne pametá, bola pri plnom vedomí, konala pri plnej rozvahe a bola bez obtiaží. Chodila do práce bez obvazu, nikto si ničeho nepovšimnul. Po týždni viděla, že sa rana príliš pomaly hojí, išla k lekárovi, ten ju poukázal na kliniku plastickej chirurgie.

Morfologicky a biologicky je pac. ženského pohlavia. Psychiatricky: emotivita oploštělá, hostilita voči ĺudom, senzitívna vztahovačnosť, snaha po hyperkompenzácii malej postavy sebauplatnením, autistické rysy v myšlení, paralogizmy. Hypokritická k automutilácii, udáva, že by si bola odrezala aj druhý prsník, keby bola pozorovala, že odrezanie jedného má priaznivý vplyv na telesný rást. Psychosexuálna indiferentnosť, chýba rovnako cítenie sa ženou, jako aj snaha, stať sa mužom.

Vo vedomí pacientky hrá dominantnú úlohu absurdná predstava ovplyvnenie telesného rástu amputáciou prsníkov a odmietavý postoj k vlastnej pohlavnej príslušnosti. Aj keď chýba vedomé prianie premenit sa vlastnoručným operatívnym zákrokom na muža, sú odmietanie vlastného sexu plus pokus o odstránenie sekundárnych pohlavných znakov aj za chýbania transformačnej motivácie konania indikátory suspektného latentného transsexualizmu.

Transvestitismus jako v klinickej rutinnej praxi vžitá diagnostická šablona neraz zastrie skutočnosť, že ide o latentný transsexualizmus.

Marián – Mária B., nar. 1941, bola hospitalizovaná 28.2.1963 na mužském oddelení Psychiatrickej kliniky FN v Bratislave s dg: rektívna depressia. Na upozornenie mužskými spolupacientmi na izbe vysvitlo, že ide o ženu. Ubliekala sa jako muž, mala mužský účes, chovala sa jako muž, používala primeraně silácky žargon.

K nedopatreniu pri prijatí došlo preto, že predložila občanský preukaz, vystavený na meno Marián B. s mužským číslovaním, ktorý podvodom vymámila na príslušnom oddelení VB tak, že žiadala o vydanie nového občanského preukazu s tým, že povodný preukaz, ktorý znel na meno Mária B., jej bol vystavený omylom, že je muž, dodala fotografie v mužskom oblečení. Orgán sa nepresvedčil a vydal jej občanský preukaz pre muža.

Pred hospitalizáciou pracovala jako muž, vykonávala ťažké telesné práce, aby zosilnela. Ani o mužov, ani o ženy nemala záujem, odmietala byť ženou, bránila sa preloženiu na ženské oddelenie. Cítila sa jako muž, depressia vznikla z rozporu medzi realitou príslušnosti k ženskému pohlaviu a subjektívným cítením mužnosti. Bola presvedčená, že ak bude ťažko pracovať jako muž, že u něj dojde k zmene pohlavia jako u niektorých športovcov. Po prepustení z kliniky išla dobrovolne jako brigádník do ostravských baní za týmto účelom.

Objektívne išlo morfologicky a biologicky o ženu.

Pacientka sa usiluje o zmenu pohlavia preťažovaním sa ťažkou telesnou prácou – pred hospitalizáciou nakladala v prístave lode – je presvedčená, že si tak privodí zmenu pohlavia rovnako jako mužnými športmi podľa klasického vzoru Zdenky Koubkovej, alebo novšie, Eriky, alias Ericha Schineggera. Prípad Márie-Mariána B. možno považovať za príklad latentného transsexualizmu so svojpomocným, ovšem nekrvavým manipulovaním organizmu s cielom zmeniť svoje pohlavie.

Diagnóza „transvestitizmus" je nesprávna a nevystihuje podstatu a dosah aberácie.

Konečne náš najčerstvejší prípad, ktorý bol tiež z neznalosti diferenciálnej diagnostiky kvalifikovaný psychiatrom jako transvestitismus.

Valéria N., nar.1950, vyšetrená konsiliárne na ambulancii Psychiatrickej kliniky FN v Bratislave 12.9.1969 na požiadanie Kliniky plastickej chirurgie FN, dg: transvestitismus. Pac. poslaná na konsilirne vyšetrenie pred operáciou, má údajne sklo v palci pravej ruky. Subjektivne udáva, že od mala vyrástala medzi chlapcami a hrala výlučně chlapčenské hry, football. V 13. roku veku pocítila zmenu sebaprožívanie, od vtedy sa cítila jako chlapec, odmieta úlohu ženy, od detstva sa oblieka jako chlapec, pritom si uvedomuje, že je primerane vyvinutá jako dievča. O chlapcov nemá vobec záujem, páčia sa jej dievčatá, má k nim hlbší intímny vztah. Na kliniku prišla z vlastného popudu a pod zámientkou, že má sklo v palci, ale s požiadavkou zmeny pohlavia, nechce byť žena.

Pochádza z chudobnej rodiny, má 8 súrodencov. Učila sa stredne, chodí do poĺnohospodárskej školy, pracuje jako mechanička v továrni. Objektívne morfologicky a biologicky ide o ženu. Aj tu je zvrat v psychosexuálnej zložke sebaprežívania v období puberty, odmietanie vlastnej sexuálnej príslušnosti, aktívna transformačná snaha, teda nie iba transvestitismus. Je tu naviac intímny vztah k dievčatám, ale bez lesbických sklonov: pacientka si ponecháva možnost k intímnejším skúsenostiam na dobu po operatívnej zmene pohlavia, o ktorú vedome usiluje. Chýba tu odpor k osobám vlastného pohlavia, averzia sa týka len vlastnej ženskosti. Otázka, či to je pozitívny prognostický symptom a indikátor pre chirurgický zákrok, zostáva zatial nútne otvorená.

Demonštrované prípady ilustrujú zmeny v štrukturácii osobnosti pri transsexualizme, najma dissociáciu psychosexuality – idiognózie a sexuognózie. Pri transvestitizme osobnosť toleruje existenciu vlastnej pohlavnosti a uspokojí sa s alternatívnym hraním oboch úloh v príslušnom kostýme. Automutilačné zásahy možu drastickým prevedením stažiť diagnostikovanie latentného transsexualizmu, ak je vedomý zámer zmeny pohlavia prekrytý bludom s inou motiváciou.

V každom prípade transsexualizmu je osobnosť trvale patologicky zmenená. Osobnosť nemože sledovať arteficiálnu zmenu sexu chirurgickým zásahom, kedže je v nej psychosexuálna dissociácia trvale patologicky štabilizovaná abnormnou štrukturáciou počas dospievania. Toto sú dostatočné argumenty v prospěch rezervovanosti pri indikovaní zákroku, ktorým sa – jako hovorí Mitscherlich – iba legalizuje perverzita.