3. K SOUDNĚ LÉKAŘSKÉ PROBLEMATICE KASTRACE PŘI TRANSSEXUALISMU

Doc. MUDr. Lubomír Neoral, Csc.

Po vyčerpávajících sděleních předřečníků, kteří nás seznámili s problematikou transsexualismu, zdá se, že nezbývá z lékařského stanoviska mnoho, co dodat. Pravda, jest tu ještě soubor otázek medicínsko-právních, těmi se však bude obírat v závěrečném referátě JUDr. Černý. Chci tedy jen stručně svým sdělením poukázat na podkladě konkrétního vlastního pozorování na soudně lékařskou problematiku kastrace při transsexualismu a ještě blíže určeno na problematiku soudně lékařské expertizy v těchto případech.

I když jest zcela zřejmé, že v žádném případě nelze z plně somaticky vyvinutého muže vytvořit operativně nebo jinak, prostředky soudobé medicíny, ženu a naopak, jest naopak faktem, že nejen v cizině, ale i u nás došlo k takovým chirurgických výkonům, při nichž chirurg plastickým operačním úkonem usiloval alespoň o maximální přiblížení zevního vzhledu představám a tužbám transsexuála. Tak tedy dochází k metodami plastické chirurgie vytvořeným pseudovaginám, pseudopenisům, pseudoprsům a pseudošourkům na jedné straně a k amputacím dělohy, ovárií, prsů, penisů a varlat na straně druhé.

Jinými slovy můžeme se v takových případech setkat s chirurgicky odborně provedenou kastrací. Sluší se ovšem poznamenat, že ne u každého operovaného transsexuála byla skutečně kastrace provedena. Odlišná technika plastické chirurgie např. u některých mužských transsexuálů vytváří za účelem docílení zevního vzhledu jakýsi „arteficiální kryptorchismus", jehož možné následky zasahují však do jiného okruhu problematiky.

Pokud jde o vlastní kastraci, chtěl bych poukázat na skutečnost, aniž budu dále zacházet na pole právnické, že soustava našich zákonných norem žádného ustanovení týkajícího se specielně kastrace nemá. Má však ustanovení týkající se sterilisace. Myslím však, že jest možno přijmout názor anglické Medical Defense Union, že kastraci by bylo možno považovat (pokud byla provedena za účelem sterilisace) za zmrzačení, určitě však ne za moderní sterilisaci. Nehledě k tomu však u transsexualismu o sterilisaci vůbec nejde a to ani z hlediska tužeb transsexuála, ani z hlediska „quasi" therapie.

Kastrace sama o sobě přicházela dosud, jako lékařský úkon, v úvahu jako nejradikálnější léčebné opatření u nejtěžších kriminálních deliktů sexuálních a jest v některých zemích zákonem připuštěna. Sexuologové však ani tu nejsou jednoznačnými přívrženci kastrace. Z ryze lékařského hlediska jsou ovšem kastrace, případně semikastrace prováděny z vitální indikace zejména u maligních blastomů, ať již za účelem odstranění primárního novotvaru, nebo za účelem dosažení nebo potlačení určitého hormonálního účinku jako therapie kausální či podpůrná. Kastrace při transsexualismu a její případné posouzení z různých hledisek jest však problematika v naší zemi zcela nová. Dovolím si stručně referovat o takovém případu.

U 31letého cizince, mužského transsexuála, byla podle dostupných anamnestických údajů prováděna, mimo území našeho státu, po dobu jednoho měsíce intensivní hormonální therapie estrogeny a progesteronem, podávanými injekčně v nám nezjistitelných dávkách. Když se dostavila haematurie, byla therapie přerušena. Přibližně za jeden rok poté byla zmíněnému transsexuálovi provedena na našem území tzv. „sex reassignment operation", při níž mimo jiné byla provedena amputace penisu a oboustranná amputace varlat.

Při vyšetření po provedené orchidectomii vykazovala obě varlata atrofii, jedno z nich jen atrofii mírného stupně podle kritérií Hynieho a Rabocha. Rozměry menšího byly 28 x 18 mm, objem 8 ccm, většího 32 x 24 mm, objem 12 ccm. Histologickým vyšetřením provedeným po fixaci formolem a zalití do parafinu obvyklou histologickou technikou s použitím barvení HE, dle Van Geisona, metodou PAS v McManus-Hotchkissové modifikaci a Malloryho haematoxylinem zjištěn prakticky stejný nález vykazující fibrosní atrofii tubulů s hyalinisací membrán a přítomností dystrofických Sertoliho buněk. V interstitiu, které neobsahuje zřejmých Leydigových buněk, jsou místy intracellulárně uložené hrudky PAS pozitivního pigmentu. Některé z tubulů jsou zcela obliterovány. Spermiogenesa a spermatocytogenesa nebyla prokázána. Histologický obraz se nejvíce přibližuje skupině AS podle Nelsonovy klasifikace, jak ji uvádí Záhoř.

Jakým způsobem se může chirurgická kastrace u transsexualismu promítnout do soudně lékařské praxe? Jednak jde o stanovisko soudně lékařského oboru resp. jeho čelních představitelů k „sex conversion" či „sex reassignment operation" vůbec a ke kastraci v rámci této operace zejména. Tuto část problému, o níž jsme zde již slyšeli, ponechávám stanou. Druhým možným problémem jest expertisa. Říkám možným, jelikož mi není známo, že by u nás doposud již lékař jako znalec vystupoval.

Předpokladem funkce znalce jest ovšem vůbec jeho potřeba při aplikaci práva. Mám zato, že jest potřebné aby soudní lékaři na takovou eventualitu byli připraveni, tím spíše, že zkušeností s podobnou expertisou jest velmi málo.

Uvedu příklad. Kastrovaný transsexuál uplatní nárok na náhradu škody způsobené mu kastrací, za předpokladu, že jeho předchozí souhlas s výkonem by byl právníky pokládán za právně neúčinný z důvodu duševní poruchy. Otázkou pro znalce může zde potom být posouzení základní výše škody jevící se jako ztížení společenského uplatnění a její vyjádření v bodové hodnotě. V oboru trestního práva by se mohla vyskytnout znalecká otázka, zda provedená kastrace představuje poškození důležitého orgánu.

V každém případě, který by se však v budoucnu snad naskytl, jest nezbytná přísná individualisace expertisy. Především jest nutné vyšetření histologické u kastrací odstraněných gonád. Posudek pak každopádně musí vždy vycházet ze skutečného stavu věcí v konkrétním případě, tj. z kvality tkáně odstraněných varlat či ovarií - tedy objektivního nálezu zejména histologického a z funkčních důsledků kastrace, ať již jest expertiza poskytována pro kterékoliv odvětví práva. Jestliže jsou v komentáři k trestnímu zákonu mezi příkladmo uvedenými důležitými orgány pohlavní orgány a jestliže pro kvalifikaci těžké újmy na zdraví v této souvislosti jsou vyžadovány vzniklé nebezpečí pro život nebo jiný závažný a déletrvající následek, potom jest mít za to, že půjde především o posouzení funkčních následků kastrace.

Jak jsem ukázal v uvedeném případu nemusí však jít vždy při chirurgické kastraci o odstranění varlat funkčně hodnotných a naopak může jít o orchidectomii při níž jest odstraněna tkáň funkčně naprosto bezcenná, přinejmenším pokud jde o funkci reprodukční. Chirurgickým výkonem, pokud jde jen o odstranění varlat, byla tedy v našem případě pacientova funkční integrita organismu porušena minimálně, respektive nebyla porušena vůbec. Jinou otázkou jest, zda jest možno celý operační výkon považovat za zmrzačení – toto jest však otázkou právní.

Na druhé straně musel by se znalec zabývat otázkou, nakolik byla poškozena varlata např. podáváním hormonálních přípravků, kadmiových preparátů apod., případně zda v tom kterém případě nejde o primární poruchu varlat. Vzhledem k psychické poruše transsexuálů není též vyloučeno, že si tito jedinci mohou obstarávat a užívat nejrozličnější preparáty, případně i ty, jež vedou k ireversibilnímu poškození zárodečné tkáně gonád, sami a nekontrolovatelně.

Smyslem mého vystoupení bylo poukázat na některé možné problémy nabíhající v souvislosti s operativním řešením transsexalismu s provedenou kastrací a na některé aspekty s tím související soudní lékaře upozornit.