Prof. MUDr. Adolf Rozmarič
Podnětem pro to, abychom se zabývali otázkou transsexualismu na soudním lékařství v Olomouci,
byl Krajským národním výborem – zdravotním odborem – intimován spis, ve kterém „manželé B."
žádají o umožnění operativní úpravy pohlaví jednoho z nich na ženský typ. K této žádosti jsme se měli vyjádřit.
Ze spisu bylo patrno, že šlo o osobu psychiatrisovanou na klinice v Praze, které na doporučení odborníků bylo ministerstvem vnitra povoleno nositi ženský šat a změna původního jména a příjmění mužského na jméno a příjmení indiferentní. Touto skutečností došlo k oklamání matričního úřadu, snad pro jeho nedbalost, že osoba mužského pohlaví byla „sezdána" s mužem. Soudním výrokem bylo toto „manželství" prohlášeno za neexistující.
Sledováním tohoto případu jsme se dověděli, že u této osoby došlo k tzv. „sex conversion operation" na jednom chirurgickém pracovišti SM kraje. Celkem byly provedeny takové operace u tří osob.
Aktuální se stala otázka transsexualismu v našem kraji stížností cizího státního příslušníka na poskytnutou léčebnou péči při operativní přeměně pohlavního ústrojí. To zavdalo příčinu, že se touto stížností zabývala znalecká komise při zdrav. odboru SM kraje. Komise zasedala 20. února 1968, po zprávě ad hoc ustanoveného zpravodaje se rozvinula odborná diskuse o široké problematice transsexualismu. Výsledek diskuse ukázal, že otázku transsexualismu nelze vyřešit v rámci kraje, pročež bylo rozhodnuto veškerý písemný materiál předložit ministerstvu zdravotnictví k dalšímu normativnímu řešení aktuální problematiky transsexualismu v celostátním měřítku.
Potud administrativní pozadí, které bylo příčinou, že jsme se zabývali tímto tématem. Transsexualismus je zjišťován u dospělých osob, ač některé jeho příznaky lze pozorovat již v dětství. Vyskytuje se u mužů i žen, dle některých literárních údajů v poměru 4-5:1. Jest tudíž častějším jevem u mužů než u žen.
Klinický obraz transsexualismu je charakterisován dvěma stěžejními příznaky, a to: somatickým a psychickým. Po stránce somatické jde o muže nebo ženu s normálně fungujícím a anatomicky správně vyvinutým pohlavním aparátem. Byly však pozorovány anatomické odchylky na skeletu a v rozložení tukové tkáně heterosexuálního rázu. Sex chromatinový nález dle Baara vždy odpovídal danému fenotypu. Po psychické stránce cítí postižená osoba kontrérně sexuálně, muž se cítí a považuje za ženu, žena za muže. Z této psychosexuální identifikace – kontrérní k somatickému fenotypu – prýští úsilí uuplatnit se v občanském životě podle svého cítění, nikoliv dle somatického pohlaví. Prvním krokem k realisaci tohoto úsilí jest heterosexuální odívání – transvestice, vyhledávání práce a povolání, jež je převážně heterosexuální a tím nutně dochází ke konfliktům s okolím. Příčinu těchto konfliktů hledají transsexuálové ve svém somatickém pohlaví, které považují za omyl přírody a proto své somatické pohlaví přímo nenávidí.
Transsexuál požaduje na svém okolí uznání osobnosti, kterou navenek representuje, nikoliv kterou de facto je. Cítí-li se jako žena, očekává a požaduje, aby byl jako žena respektován v každém ohledu, cítí-li se jako muž, očekává, že bude s ním jednáno jako s mužem a to v každém směru, jak ve společnosti tak i na pracovišti. Ježto okolí brzo postřehne skutečný stav, dochází zpočátku k různým narážkám, což transsexuálovi ztrpčuje život, způsobuje mu psychickou depresi.
V sexuálním životě jsou transsexuálové eroticky zaměřeni na osoby svého somatického pohlaví, tj. homosexuálně, resp. tribadicky. Konformně se svým kontrérně sexuálním cítěním a svou psychosexuální pohlavní identifikací usilují, aby se této identifikaci též somaticky přizpůsobili. Prvním krokem k tomu je to, že se i na veřejnosti objevují jako transvestité, usilující o změnu jména, o změnu záznamu pohlavní příslušnosti v matrice a docílí-li povolení ku transvestici a změny jména, touží uzavříti sňatek s vyvoleným partnerem stejného pohlaví, což se jim někdy podaří docílit.
Dalším charakteristickým znakem transsexuálů je snaha dosáhnout operativní přeměny genitálu a tím shody se svou psychickou identifikací pohlaví. Touha po přeměně genitálu je u některých transsexuálů tak intensivní, že dochází mnohdy k automutilaci, případně k sebevraždě. Tato touha po přeměně pohlavních orgánů – kterou dr. Vague označil jako „un désir obsedant" – je zároveň diferenciálně diagnostickým příznakem, kterým se transsexuálové odlišují od ostatních sexuálních aberací: od transvestitů, fetišistů a homosexuálů, kteří nikdy neusilují o operativní přeměnu svého genitálu.
Podle Benjamina a Walindera jde o morbus sui generis, Cauldwell mluví o psychopathologii transsexuální. Dorey navrhuje termín: psychosexuální inverse s transvestitismem. Etiologie a pathogenesa transsexualismu není objasněna. První se o příznacích transsexualismu zmínil v roce 1838 Esquirol, který mluví o monománii, Kraft-Ebing mluví o přechodném stupni, směřujícímu k sexuální paranoi.
Podle hypothesy Hirschfelda – kterou převzali Maranon, Hamburger, Benjamin a Klotz – jde o kongenitální anomalii původu genetického nebo endokrinního.Decourt však udává, že zkoumáním sexchromatinu dle Baara bylo bez výjimky zjištěno pohlaví konformní se somatickým stavem.
Po somatické stránce nenacházeli někteří autoři žádné úchylky u transsexuálů, Vague však pravidelně nacházel úchylky při srovnání rozložení tukové tkáně a při srovnání rozměrů biacromiálních se zevními rozměry pánve. Pokud jde o vylučování hormonů, nejsou výsledky jednoznačné.
Podle jiných autorů je transsexualismus považován za duševní poruchu, aktivovanou v dětství. Jako příčina se uvádí narušené rodinné prostředí, chybná výchova, podmíněná touhou matky po dítěti opačného pohlaví.
Z uvedeného vyplývá, že ani etiologie ani pathogenesa transsexualismu není známa. Po stránce terapeutické budiž stručně připomenuto, že léčení psychiatrické, psychologické a psychoanalytické, endokrinní i interní nepřineslo valného úspěchu. Pokud jde o léčení chirurgické, nejsou pozdní následky „sex conversion operation" dosud- pro krátkou dobu pozorování – dostateně známé. Rozhodně chirurgickou cestou přeměněné pohlavní orgány u transsexuálů nelze označit jako terapii causální. Zda jde o terapii paliativní, ukáže teprve budoucnost.
Ze soudně lékařského hlediska zahrnuje transsexualismus několik problémů:
a) medicínský
b) juridický
c) sociální
d) společenský
ad a) Po stránce medicínské jde o otázku, zda kontrérní sexuální psychická identifikace u
transsexuála je psychosou, psychickou poruchou, utkvělou myšlenkou, sexuální aberací zvláštního
druhu, hysterií nebo utkvělou představou či masochismem atp. Na přesném zjištění a odpovědi na
uvedené otázky závisí občansko-právní rozhodování o tom, zda
postižená osoba je způsobilá k právnímu jednání vůbec nebo částečně ve sféře svého sexu.
Další otázkou je, zda psychiatr – byť sexuologicky školený – je eo ipso autorisován, na základě zjištěné diagnosy transsexualismu, stanovit plastickému chirurgovi indikaci k operaci, která hrubě zasahuje do somatické integrity postižené osoby, i když s tím tato osoba souhlasí a po tom touží.
Po stránce lékařské je velmi důležitý pohled chirurgický. Na základě dnešních vědomostí je chirurgický zásah směřující k přeměně pohlaví zkomolující operací, jejímž konečným a nejzávažnějším výsledkem je zničení potentia generandi buď kastrací anebo transposicí gonád. Po morfologické stránce tu jde u mužů o amputaci penisu s corpora cavernosa penis a rozštěpením skrota a perinea v septu recto vesicálním a utvořením slepého chobotu, jenž má sloužit za kopulační orgán. U ženy jde o extirpaci vagíny a uteru, o amputaci prsních žláz s vytvořením stvolu ze stěny břišní, jenž má representovat phalus. Plastický chirurg mluví o plastice neovaginy a neofalu, místo správného termínu pseudovagina a pseudophalus.
Není myslitelné, že by si chirurg nebyl vědom toho, že tzv. „sex conversion operation" je výkonem zkomolujícím, který ničí důležitou funkci somaticky zdravého člověka. Není myslitelné, že by chirurg nevěděl, že dle dnešních lékařských vědomostí nelze žádným chirurgickým zákrokem udělat z muže ženu a obráceně.
Počínání chirurga má též aspekt lékařsko-etický. Není tudíž pochybností o tom, že je chirurg oprávněn ba povinen provésti byť zkomolující operaci, aby pacientovi zachránil život bez ohledu na to, zde výsledek zásahu bude anebo nebude úspěšný. Avšak v plastické chirurgii není vitálních indikací. Zásahy plastického chirurga mají účel zlepšiti určitou narušenou funkci, nebo mají ráz kosmetický. Při plastikách, které směřují k přeměně pohlaví, se však narušuje neporušená generační funkce. Výsledek operace je žalostný, neboť po skončené operaci zůstává muž mužem a žena ženou podle svých pohlavních žláz. Po morfologické stránce se ze somaticky normálního člověka stal arteficiálně pseudohermafrodit.
Do roku 1964 našel v literatuře Goldrach osm operovaných případů transsexuálů metodou „sex conversion". Ve Francii je tato operace nepřípustná a pokud se vyskytl operovaný případ, byla operace provedena v zahraničí (Maroko).
Podle dosavadních vědomostí jsou operovaní transsexuálové s výsledkem plastické operace
spokojeni, ale z čistě teoretického hlediska není vyloučeno, že se mohou dostaviti pozdní
komplikace, například svraštění jizev – obtíže močové. V takovém případě by se mohl objevit
požadavek restituce ad integrum, což realisovat by bylo nemožné. Vyskytne-li se takový případ,
vzniknou právní komplikace.
Ad b) Názor v lékařském světe na tuto operaci je diametrálně rozdílný. Někteří autoři doporučují
operaci, jiní ji kategoricky odmítají. Vzniká tudíž otázka: licet? – non licet? Na tuto otázku bude
muset v budoucnu odpovědět právní věda. V ČSSR je prozatím zakázána zákonem jediná operace,
a to leukotomie u schizofreniků, dříve v cizině prováděná, dnes snad již všeobecně opuštěná.
Tím není právní problematika, týkající se transsexuálů, vyčerpána. Povolení transvestice, změna
jména, o kterou transsexuálové usilují, zasahuje do sektoru práva administrativního, vyřízení
povolení bude ve většině případů záležet na okolnostech sociálního rázu.
Ad c) Problémem zůstává povolení záznamu změny rodové příslušnosti v matrice. Rodová
příslušnost u člověka se stanoví podle zevních pohlavních orgánů při narození. Ke ztrátě zevních
pohlavních orgánů dochází například při průmyslových a dopravních úrazech, při válečném
poranění apod. Touto ztrátou se však nemění pohlavní příslušnost stanovená při narození. Není
tudíž logického důvodu, proč by mělo dojít ke změně pohlavní příslušnosti u operovaných
transsexuálů. Není zde důvodu ke změně záznamu o rodové příslušnosti v matrice tím spíše, že
gonády bývají zachovány. Ipso facto nemůže u operovaných transsexuálů vzniknout právní nárok na
změnu záznamu o rodové příslušnosti. Došlo-li přece z jakéhokoliv důvodu ke změně záznamu, pak již ani sňatku nelze zabránit, ač je
takový sňatek dle zákona o rodině prekludován a a priori neexistuje.
Otázka změny záznamu rodové příslušnosti, resp. otázka sňatků, byla v prosinci roku 1965 rozhodnutím zemského soudu ve Frankfurtu řešena pro operované transsexuály negativně. Tomuto rozhodnutí předcházelo rozhodnutí Komorního soudu v Berlíně z roku 1957 a 1965 (Eberle). Provedením operativní přeměny pohlaví vzniká otázka, zda operatér jednal lege artis či non lege artis.
V případě, že by se operace „sex conversion" staly častějším jevem, mohly by se vynořit další právní problémy, např. otázky společenské nebezpečnosti.
Transsexuál se dobrovolně podrobuje zkomolující operaci. Podle dnešních vědomostí o transsexualismu a nemožnosti přeměny pohlaví by mohli právníci rozhodnout, zda platí these „volenti non fit injuria" při dobrovolném podrobení se zničení plodnosti.
Touha transsexuálů uplatnit se podle svého psychosexuálního cítění, které je v rozporu se somatickým fenotypem, jest brzo zpozorována a vzbuzuje pozornost v jejich okolí. Dochází pak k různým narážkám na chování transsexuálů, pomluvám, posměchu a různým ústrkům i po stránce pracovní. Zkrátka okolí nebere transsexuála vážně a nevidí v něm nemocného člověka. Z tohoto chování okolí vzniká řada sociálních nevýhod pro transsexuála – příděl bytu, změna pracoviště a podobně. Na toto reaguje transsexuál pocitem méněcennosti, trpkost se stupňuje až v nervozitu a více či méně intensivní psychickou depresi.
Tím se stává pochopitelnou touha transsexuálů zbavit se svého nenáviděného somatického fenotypu
a uvést jej v soulad se svou psychosexuální identifikací, podle které si přejí žíti ve společnosti.
Ad d) Podle zpráv z literatury je u transsexuálů psychiatrické, psychologické a endokrinní léčení
málo úspěšné. O léčení chirurgickém nelze dosud provést závěrečná hodnocení a to pro malý počet
operovaných případů. Leží tudíž velká tíha na společnosti, jak pomoci a zmírniti potíže postižených
a to po stránce společenské. Za dnešních civilisačních zásad se rýsují 2 směry: 1. jak a čím může
společnost pomoci a 2.co může společnost tolerovat a co musí po transsexuálovi
požadovat.
Společnost může tolerovat ze sociálních důvodů u transsexuála transvestici, změnu jména, nemůže však souhlasit se změnou rodové příslušnosti v matrice pro reálnou nemožnost takové proměny. Společnost v socialistickém zřízení neklade překážky při volbě povolání ani v povolání vojenském. Společnost nemá zájem na tom, jak se erotické vztahy mezi dvěma osobami vyvíjejí, pokud nejde o veřejné pohoršení, případně o trestný čin dle par. 244 tr.z.
Vzhledem k tomu, že dle dnešních lékařských možností je naprosto nemožné přeměnit muže v ženu nebo naopak, není tu logický důvod pro změnu záznamu o rodové příslušnosti v matrice. Pokud se však po provedené plastické operaci v ojedinělých případech tak stalo – a tím bylo umožněno uzavření sňatku po administrativní stránce – došlo tu k porušení zákona o rodině. Hlavním společenským účelem manželství je založení rodiny a řádná výchova dětí, což je základním článkem v naší společnosti (zákon čís.94/1963 čl. I II). Označíme-li kontrérní psychosexuální identifikaci transsexuálů za duševní poruchu, která by měla za následek omezení způsobilosti k právním úkonům, prekluduje par. 14 zákona o rodině možnost uzavření manželství.
Vzhledem k erotickému zaměření transsexuálů, které je homosexuální (tribadické), nemůže společnost připustit změnu v rodové matrice, resp. uzavření sňatku, který nemůže právně existovat, pokud platí zákon o rodině.
Rovněž nemůže společnost míti zájem na „operativní výrobě" arteficiálních pseudohermafroditů. Z morálně etického hlediska je tzv. operativní přeměna pohlaví nemožná, neboť výsledkem operace se pohlaví nemění, dopomáhá jen k realisaci homosexuálních (tribadických) praktik podle halucinací transsexuálů. Podle sexuologických poznatků jsou homosexuální praktiky transsexuálů realisovatelné i bez zkomolující operace.
Poskytne-li tudíž společnost transsexuálům v krajně pro ni únosné míře, aby byly jejich trampoty zmírněny, musí od transsexálů požadovat, aby se na dané možnosti adaptovali. Shrneme-li dnešní poznatky o transsexualismu z hlediska lékařského, právního, sociálního a společenského, jeví se jedině konservativní léčba racionálním přístupem. Operativní léčba po somatické stránce nesplňuje účel přeměny pohlaví, nýbrž zkomolujícím zásahem nahrazuje přirozené kopulační orgány heterosexuální umělou náhradou, která neplní funkci přirozených orgánů. Chirurgicky provedený zásah je ireversibilní.
Transsexuálům prozatím výsledek operace vyhovuje a to jak po stránce somatické tak i psychické, zda tomu tak bude i v budoucnu zůstává otázkou, na kterou dnes nelze odpovědět. Na jejich erotická zaměření nemá vliv, neboť před i po operaci zůstává příslušný jedinec homosexuální. Podle dosavadních sexuologických poznatků modi exercendi homosexuálního ukájení pohlavního pudu u transsexuálů nevyžaduje nezbytně plastiku pseudokopulačních orgánů za cenu zkomolující operace.
Lékařský kolektiv katedry soudního lékařství v Olomouci projednal v četných diskusích problematiku transsexualismu vůbec a z hlediska expertisy zvlášť.
Dosud se u nás nevyskytl případ, který by byl příčinou trestního stíhání. Došlo-li by k takovému – event. na základě stížnosti transsexuála na pooperační nevyhovující stav – pak posuzování se stane dilematem. Předně se vynoří otázka, zda jde či nejde o chybné léčení (vitium artis), nebo snad o trestný čin ublížení na zdraví anebo těžkou újmu na zdraví. Jakého druhu je taková újma na zdraví? Je ztráta plodnosti, způsobená operací těžkou poruchou zdraví anebo se rovná vážnému onemocnění ve smyslu par. 89 odst.7 tr.z.? Lze pooperativní stav transsexuála kvalifikovat jako zmrzačení, zohyždění nebo poškození důležitého orgánu?
V občansko-právním řízení bude posouzení event. ztížení společenského uplatnění (neplodnost !) záležet na rozhodnutí trestního řízení. Pokud jde o administratiní oparření v případech, kdy byla povolena změna jména a transvestice, jeví se nutnou vhodná úprava záznamu o totožnosti v občanském průkazu takovým způsobem, aby nedocházelo ke zbytečnému obtěžování postižené osoby orgány státní správy.
Změna imatrikulované rodové příslušnosti by měla být odvislá od soudního rozhodnutí a to jen v odůvodněných případech, např. kdy při narození nebyla anebo byla nesprávně stanovena rodová příslušnost (u hermafroditů).
Široká problematika transsexualismu nemůže být uspokojivě vyřešena potud, pokud nebude dokonale objasněna etiologie a pathogenesa chorobného stavu. V lékařském svétě – i u nás – se mínění o léčbě transsexualismu diametrálně rozchází. Jeden směr doporučuje pokračovat v chirurgické léčbě, druhý směr však tuto therapii zavrhuje.
Lékařský kolektiv katedry soudního lékařství v Olomouci došel k přesvědčení, že v každém jednotlivém u nás operovaném případě nebyly vyčerpány veškeré možnosti konservativní therapie, aby postiženému bylo ulehčeno jeho sociální a společenské uplatnění. Operace transsexuálů i přes dokonalou operační techniku nesplňuje účel přeměny pohlaví, jejíž výsledek je zkomolující a ireversibilní, vyhovuje pouze přání transsexuálů a jejich erotickému zaměření. Výsledkem operace je nepřirozený stav arteficielních mužských a ženských psudohermafroditů.
Na základě dnešních vědomostí, nastíněných v této přednášce o problematice transsexualismu považuje olomoucká katedra soudního lékařství operativní léčení transsexualismu ze společenského hlediska jako počínání contra bonos mores. Z medicínského hlediska označuje léčení transsexualismu jako zásah contra naturam.
Tímto svým postojem se olomoucká katedra soudního lékařství staví do řad lékařů, kteří
kategoricky odmítají operaci „sex conversion".