Být šílený

V lednu roku 2000 se začaly v britských novinách objevovat články o Robertu Smithovi, skotském chirurgovi z Falkirk and District Royal Infirmary, který amputoval nohy dvěma pacientům na základě jejich vlastního přání. Připravoval se ke třetí amputaci, ale vedení nemocnice mu v tom zabránilo.

Pacienti dr. Smithe nebyli nemocní a nebylo tedy důvodu k amputacím. Pacienti se sami rozhodli za plného vědomí a s jasnou hlavou. Přáli si jen, aby neměli nohy a veřejně po operaci prohlásili, že se nyní bez nohou cítí daleko šťastnější.

Zdraví lidé žádající amputace nejsou zcela ojedinělí. V květnu 1998 odjel 79letý muž z New Yorku do Mexika, kde absolvoval amputaci „načerno“ za 10.000 dolarů (v motelu pak zemřel na gangrénu). V říjnu 1999 si další duševně zdravý muž v Milwaukee poškodil paži na podomácku vyrobené gilotině. Vyhrožoval, že si ji poškodí znovu, pokud se mu budou chirurgové snažit ruku zachránit. Ve stejné době si kalifornská státní úřednice, poté co jí byla odmítnuta amputace v nemocnici, začala vázat nohy škrtidlem a balit je do ledu, aby došlo ke gangréně, která by si vyžádala amputaci. Nedosáhla svého a říká, že si bude tedy muset lehnout pod vlak, anebo si nohy ustřelit.

Tyto zprávy byly uveřejněny v novinách. Zdálo se, že jde o výjimečné případy.

Na internetu se však objevuje překvapivé množství lidí, kteří si přejí podstoupit amputaci. Do diskuze o tomto tématu se přihlásilo 1400 účastníků.

Dr. Smith sdělil novinářům na tiskové konferenci, že amputace patřily k operacím, které ho za jeho kariéru nejvíce uspokojily. Byl si dokonce jist, že tak dělá to nejlepší pro tyto své pacienty. Po osmnácti měsících váhání se rozhodl pro svou první amputaci, což považoval za jediné možné humánní řešení.

Psychiatr Russel Reid z Hillingdon Hospital v Londýně a psychiatr v důchodu Richard Fox hovořili na toto téma v pořadu BBC nazvaném Complete Obsession. Psychoterapii považují v této situaci za neúčinnou a obávají se automutilací či sebevražd osob, které se samy snaží o amputaci končetiny za každou cenu.

Psychiatři i chirurg jsou zaraženi touto neodvratitelnou potřebou amputace a zamýšlejí se nad vysvětlením příčiny tohoto přání, aniž by je chápali.

V roce 1997 psycholog John Money (John Hopkins Hospital) publikoval první moderní kazuistiku o tzv. apotemnofili, tj. touze po amputaci. Odlišuje ji od tzv. akrotomofilie, tj. sexuální touhy po osobách s amputacemi. Tyto stavy patří mezi poruchy sexuální preference (parafilie). Nejde tedy o touhu po bolesti či krvi.

V literatuře jsou zmínky o apotemnofilii a akrotomofilii velmi vzácné. Rovněž tak soudí psychiatři a psychologové, včetně sexuologů. Na internetu naopak můžeme najít překvapivé množství tzv. devotees (akrotomofilové) a wannabes (apotemnofilové). Skupina tzv. pretenders nepodstupuje amputaci, ale používá berle, vozíky atp., zejména ve společnosti, kde se pohybují jako invalidé. Různé internetové stránky prodávají fotografie a videozáznamy osob s amputacemi, líčí jejich příběhy a vzpomínky, doporučují knihy a filmy a zprostředkovávají internetové „chaty“ a setkání. Skupina akrotomofilů je četnější.

Ve sděleních apotemnofilů je nápadná shoda: „vždycky jsem toužil po amputaci“, „cítil jsem, že to jsem skutečně já“, „chci být sám sebou“... Tyto věty přivedly kliniky k úvaze, že termín apotemnofilie je špatný, neboť nejde o problém sexuální preference, ale o problém vnímání svého těla. Tito lidé vnímají své tělo se všemi končetinami jako neúplné.

Můžeme je přirovnat k lidem užívajícím např. fluoxetin, kteří udávají, že jen při léčbě jsou sami sebou, k ženám podstupujícím plastické operace prsů, jimiž docílí svých kýžených tvarů, mužům užívajícím anabolika, aby i navenek vypadali tak, jak se cítí uvnitř, případně transsexuálům, tj. lidem „uvězněným ve špatném těle“. Nemůžeme se divit, že zdraví i nemocní lidé používají výrazy jako „stát se sám sebou“, „být sebou“. Zmínky o identitě a svém já nás všude obklopují. V reklamách se dozvídáme o těch pravých autech, oblečení atp. právě pro ty určité lidi. Hovoříme o sebeobjevování, seberealizaci, sebevyjádření, sebeaktualizaci, poznání sebe sama. Popisujeme tak své touhy, nutkání a psychopatologii.

Smith spolu s „wannabes“ nepovažuje apotemnofilii za problém sexuální preference, ale spíše za poruchu pohlavní identity. Tak jako tito lidé touží po změně pohlaví, apotemnofilové touží po amputacích. Někteří apotemnofilové jsou však zároveň akrotomofily. Existuje také podobnost s lidmi vyhledávajícími tzv. piercing, scaring, mutilace genitálu atp. Někteří wannabes vyžadují amputaci, aby získali sympatie okolí. Praví apotemnofilové ale touží po amputaci zejména kvůli své identitě. „Levá noha není součástí mého já“, říká jeden muž po amputaci, po které toužil od svých osmi let. Žena, čtyřicátnice, napsala: „Nikdy si nebudu připadat celá s mýma nohama“. Sama sebe vždy vnímala jako osobu po amputaci s pahýly o délce asi 15 cm.

Mnozí popisují dětské setkání s osobou po amputaci, což považují za zážitek, který jim změnil život. Žena, která plánuje amputaci obou paží, píše: „Ve třech letech jsem se setkala s mladým mužem, kterému chyběly čtyři prsty na pravé ruce. Od té doby jsem fascinována všemi lidmi po amputacích, zvláště ženami, které nosí protézy.“

Většina osob si vybavuje, že jejich přání amputace se objevilo již ve věku šesti až sedmi let.

Lee Nattress, profesor sociální práce na Univerzitě Loma Linda v Kalifornii, vyšetřil 50 lidí s akrotomofilií v rámci své dizertační práce v roce 1996. Popisuje podobné poznatky ve skupině „devotees“, z nichž tři čtvrtiny si svou touhu uvědomily v patnácti letech a čtvrtina si přála amputaci podstoupit.

V novinových článcích byli pacienti dr. Smithe hodnoceni diagnózou těžké dysmorfofobické poruchy. Jsou srovnáváni s osobami s mentální anorexií, které se domnívají, že mají nadváhu, i když jsou vyhublé, dále s těmi, kteří jsou plně zaujati nějakou tělesnou vadou (např. tvarem nosu, asymetrií obličeje, velikostí prsou a hýždí), kteří se stále se pozorují, vadu se snaží skrýt a domnívají se, že okolí je považuje za ošklivé. Někdy vyhledávají zákroky plastického chirurga, ale s výsledky bývají často nespokojení a žádají další operace. Jindy přesměrují svou obsesi na jinou část těla.

Žádná z těchto osob však nepopisuje to, co lidé vyhledávající amputace. Ti nejsou přesvědčeni, že jsou oškliví, nedomnívají se, že ostatní lidé je vidí jako defektní, ale jsou soustředěni pouze na amputaci. Své končetiny považují za normální, ale pro jejich tělo nadbytečné. Mají přesnou představu o tom, jak by měla končetina vypadat.

Na internetu a v časopisech existuje pornografie, kde vystupují lidé po amputacích. Jiné internetové stránky jsou však zaměřeny spíše na úspěchy, kterých dosáhli lidé po amputacích, např. sportovci či umělci. Zde jsou vždy důležité jejich výkon, hrdinství, dosažení cíle, který se zdá nedosažitelný a nebo uskutečnění běžného cíle neobvyklými prostředky.

Autor se přes internet seznámil s mnoha „wannabes“. Z jedním z nich si pak dal telefonickou schůzku. Hovořili spolu o jeho apotemnofilii. Autor se muže ptal, zda mu jeho touha po amputaci připadá jako nutkání, fantazie či přání. Muž řekl: „Byla to obsese, než se amputace uskutečnila.“ Následoval rozhovor o způsobu amputace. Muž vyprávěl o tom, jak se „náhodou“ zranil pilou, jak se postaral o znecitlivění a ošetření rány a pak sám dojel autem do nemocnice s částečně amputovanou nohou. Šest měsíců žil po operaci s končetinou částečně zhojenou, až mu komplikace pomohly k tomu, že se jiný lékař definitivně musel rozhodnout pro amputaci.

Na internetu probíhají diskuze o amputacích prováděných načerno v Rusku, o pracovních úrazech, střelných poraněních, uměle vytvořených gangrénách, používání suchého ledu atd. Když se autor pokusil do diskuze vstoupit, ta okamžitě ustala. Po několika dnech se přihlásil znovu, představil se jako univerzitní profesor, který se specializuje na apotemnofilii a vyzval diskutující k indiviuálním kontaktům. Někteří pak odpověděli. Někdo se stal zdravotníkem ve snaze pochopit svou touhu. Někteří došli klidu až po amputaci. Většina však potřebovala pomoc. Měli i jiné psychiatrické problémy – deprese, obsedantně-kompulzivní poruchy, poruchy příjmu potravy, transvestitizmus. Nevěřili psychiatrům, odmítali léky, chtěli, aby jim autor pomohl najít chirurga. Ten si připadal jako etnograf ve vzdálené zemi, který nezná místní obyčeje, o němž se však domorodci domnívají, že jim může pomoci.

Nejdříve trvalo měsíce, než autor našel několik vědeckých článků na tato témata. Za 10 vteřin však nalezl několik internetových stránek věnovaných stejnému tématu. Internet byl pro „wannabes“ revolucí. Na internetu nalezli společenství, v němž mohou naslouchat nebo vyprávět o tom, co někteří nikdy neřekli rodině, přátelům, lékařům... Dříve si připadali se svou touhou zcela osamoceni. U někoho touha po amputaci slábla, když zjistil, že to není naprosté tajemství. Pro jiného se amputace naopak stala lákavější, když se ukázalo, že je vlastně splnitelná.

„Wannabes“, kteří popisují svou touhu po amputaci jako přání mít své tělo v pořádku, připouštějí, že existuje i sexuální přídech jejich touhy. Takové má jejich tělo být, a tak se osoba lépe cítí i po sexuální stránce.

Má apotemnofilie být zařazena mezi diagnózy v DSM--V? Michael First (psychiatr v Columbia University, editor DSM-IV) a jeho spolupracovníci uvažují o názvu „amputee-identity disorder” jakožto paralely pro “gender-identity disorder“. Do skupiny by patřili i ti, kteří amputace předstírají, coby paralela k transvestitům.

Když začneme považovat určitý jev za psychiatrickou diagnózu, začneme jej léčit, vkládat je do seznamů diagnóz, vytvářet diagnostické nástroje a škály, hodnotit cenu léčby. Farmaceutické firmy začnou hledat účinné léky, pacienti vytvářejí svépomocné skupiny, píšou do časopisů a přispívají tak k šíření nemoci.

Rozšíří se apotemnofilie, když začnou lékaři amputovat končetiny?

Před padesáti lety by se zdálo nepravděpodobné, že desetitisíce lidí by chtěly podstoupit operaci ke změně pohlaví. Přesto se to přihodilo. Možná, že jde o starý problém, který nyní může být řešen díky pokroku v chirurgii a endokrinologii. Anebo se nabízí druhá teorie – transsexuálové nebyli pouze objeveni, ale byli takto vytvořeni. Některé odchylky nikdy člověka nenapadnou, dokud se s nimi někde nesetká.

Některé tělesné odchylky mohou vyvolávat sexuální vzrušení. Po tisíciletí čínské matky lámaly kosti nožiček svých dcer, vázaly je obvazy, aby je deformovaly do tvarů, které čínští muži považovali za erotické, i když je dnes vidíme jako zrůdně deformované.

Hranice duševních onemocnění jsou poněkud neostré. Jejich patofyziologické mechanizmy také nejsou úplně jasné. Duševní onemocnění se tak stávají četnějšími. Za uplynulých čtyřicet let prudce stoupl počet depresí, sociálních fobií, dysmorfofobických tělesných poruch, panických a obsedantně-kompulzivních poruch, poruch pozornosti u hyperaktivních dětí atd. Za pomoci psychiatrie se nyní více snažíme vysvětlit to, co bylo nazýváno slabostí, hříchem, neštěstím atd. Hranice mezi duševní poruchou a běžným životem nejsou tak jasné, jak někteří psychiatři předpokládali.

Podobně neostré jsou i hranice kolem apotemnofilie, mezi „pretenders“, „wannabes“ a „devotees“. Neexistuje objektivní test k diagnostikování apotemnofilie. Lidé se však naučí, co mají lékařům říkat, aby dosáhli svého cíle. Podobně se tomu naučili i pacienti přicházející v polovině 70. let se žádostí o operaci vedoucí ke změně pohlaví.

Autor se zamýšlí nad problémem žádostí o amputace. Lidé říkají, že trpí a že se nemají kam se svou žádostí obrátit. Uvědomují si, že život pro ně nebude po amputaci snadný, rozhodli se však sami a je otázka, zda je lepší žít bez končetiny, a nebo s utkvělou myšlenkou, která jim zcela ovlivňuje život.

Chirurgové jsou ochotni odsávat tuk z hýždí, upravovat genitál, ňadra, a je-li třeba implantovat i silikonové rohy na hlavu... Je ale chirurgická léčba apotemnofilie tou pravou? Za uplynulých 75 let psychiatrie a chirurgie spolu často destruktivně spolupracovaly – kvůli excesivní masturbaci byla prováděna klitoridektomie, pro pocity méněcennosti kosmetické zákroky, pro jiné poruchy frontální lobotomie.

Chirurgie není tolik sledována etickými a kontrolními komisemi jako jiná odvětví medicíny. Pokud by byl vyvinut lék na apotemnofilii, musel by být zkoušen v rámci klinických studií za dohledu obvyklých institucí. Takový postup se však nevyžaduje pro nové neobvyklé chirurgické metody. Ty jsou považovány za inovační programy.

Nikdo ve skutečnosti zatím nerozumí apotemnofilii, nechápeme patofyziologii, nevíme, zda existuje vedle chirurgického zásahu jiná léčba, nevíme, jak úspěšná je chirurgická léčba.

Lidé vyžadující amputace jsou zoufalí a zranitelní. Berou na sebe i riziko smrti, aby dosáhli kýženého cíle. Potřebují pomoc, ale zatím nevíme jakou. Operace má ireverzibilní následky. Mnoho osob je přesvědčeno o tom, že jedině operace je řešením, ale nikdy nevyhledali psychiatra nebo psychologa, nikdy nezkoušeli užívat léky, nečetli žádné práce o svých problémech. Jen pár z nich vůbec hovořilo o svých problémech tváří v tvář s jiným člověkem. Mají pouze internet a své životy plné potíží, které mnohdy nechápou.