Technika rekonstrukce penisu a močové roury u transformace female-to-male

Faloplastika, jak se v literatuře zakotvil pojem pro rekonstrukci penisu, byla poprvé provedena ještě před 2.světovou válkou Bogorasem (Bogoras 1936). Další velká jména historie plastické chirurgie – Gilles 1948, McIndoe 1948, Engel 1974 – byla spojena s vytvářením nového penisu lalokovou technikou především po úrazových ztrátách. Tyto postupy, užitím tubulizovaných laloků, byly doménou tehdejších rekonstrukčních technik plastické chirurgie.

Přenosy tubulizovaných laloků jsou několikaetapové operace a kromě časové prodlevy přinášejí obvykle komplikované hojení po odpojení stopky přeneseného laloku – tedy na hrotu penisu. Komplikace se obvykle dostavují i při vytváření uretry v těchto lalocích. Jsou to dřívější obrazy neopenisů, obvykle neuspokojivých tvarů a funkce, jak je znají naši sexuologové.

Stopkované muskulokutánní laloky z m.rectus abdominis nebo m.gracilis (Santi 1988) rovněž nepřinesly plné uspokojení pro nadměrnou velikost vytvářeného údu a problematické krytí kožními transplantáty se zjizvením povrchu. Teprve mikrochirurgické postupy umožnily jednodobou rekonstrukci jak penisu, tak močové roury, případně i skrota a přiměřené velikosti a tvaru.

Naše zkušenosti jsou dány mikrochirurgickými technikami rekonstrukce. Byly ověřeny různé metody a jejich modifikace. U našich prvních tří rekonstrukcí penisu u transsexuálních pacientů female –to-male, provedených před lety v zahraničí, byl jako nosný materiál pro vytvoření těla penisu užit stopkovaný sval rectus abdominis s vírou, že denervační atrofie přinese určitý stupeň rigidity rekonstruovaného penisu. Nestalo se tak a sval atrofuje natolik, že penis ztrácí v dlouhodobém sledování 40- 50% svého objemu. Zevní povrch penisů byl vždy mikrochirurgický fasciokutánní lalok předloktí na vasa radialis, v.cephalica a s podkožními senzitivními nervy uvnitř laloku. Uretra byla u těchto případů vytvořena vždy jiným způsobem. Byl užit kožní štěp, jindy kožní ostrov muskulokutánního laloku a konečně zevní pažní lalok na cévní stopce vasa collateralis radialis.

Dnešní způsob naší rekonstrukce penisu i uretry v jednodobé operaci o četnosti již několika desítek případů zahrnuje Biemerovo schéma (Biemer 1988) užití čínského fasciokutánního laloku předloktí doplněné vytvořením glansu podle Hortonovy skupiny (Horton 1992). Z jednoho laloku je vytvářen jak penis, tak močová roura i glans. Uretra je umístěna do středu laloku. Na předloktí je to neochlupená část pokožky, což považujeme za velmi důležitý faktor, neboť kolem chlupů se zpravidla časem vytváří litiáza. Lalok obsahuje cévy – vasa radialis, v.cephalida a zpravidla jeden senzitivní nerv – laterální kutánní nerv předloktí. Ulnární senzitivní nerv nebývá zpravidla použit, protože je jednak menší, jednak je anatomicky situován do uretry a jednak kapacita příjmového nervu – n.ilioinguinalis – je omezená.

Penis i uretra sešitá standardně na katétru ch.18 je pak přenesen u transsexuálních pacientů nad klitoris. Ten je zachován v nezmenšené míře jako důležitá erotogenní zóna při kořeni penisu. Cévní anastomózy jsou v našem uspořádání mezi vasa radialis a vasa epigastrica profunda a v.cephalica a v.saphena magna. Anastomózujeme neouretru a zevní orificium ženské uretry po protažení uretrální částí laloku i s katétrem podkožním tunelem. Kožní defekt na předloktí po odběru laloku je poměrně rozsáhlý a je kryt kožním štěpem ze stehna.

Hojení penisu je prakticky bez komplikací, jen ve dvou případech jsme se setkali s dehiscencí uretry uvnitř penisu. Uretrální anastomóza byla ve většině případů komplikována píštělí a je někdy třeba i více operací, než se podaří komunikaci kompletně uzavřít. Na druhé straně jsme se nesetkávali se strikturami močové trubice. Hojení předloktí je závislé na přihojení kožního transplantátu a funkce ruky není v žádném směru vůbec omezena. Výsledný penis je uspokojivého tvaru i velikosti a je vždy do určité míry senzitivní. Dohojená močová trubice umožňuje převrat v dosavadním životě transsexuálních pacientů a to močit ve stoje, jako každý muž. Penis je však měkký a sexuální aktivita vyžaduje zevní dlahu, anebo uvažovat o protéze. Protože pacienti jsou samoplátci protézy, dosud jsme ji neimplantovali.

U našeho posledního případu jsme v jednodobé operaci rekonstruovali penis, uretru i skrotum s implantací silikonových varlat. Tento postup se nám jeví jako progresivní, neboť anastomóza močových trubic je chráněna svalovým lalokem a jistě bude odolnější vůči infekci a píštělím.