Hormonální terapie u transsexuálních osob

Souhrn

Článek sumarizuje zkušenosti s hormonální terapií u transsexuálů M-F a F-M. Diskutuje se o vedlejších účincích podávaných estrogenů, gestagenů a androgenů. Upozornění na hlavní kontraindikace hormonální terapie u transsexuální klientely.

S rozšiřující se nabídkou hormonálních přípravků se v posledních letech významně změnily možnosti hormonální léčby transsexuálních osob. U transsexuálů F-M ("female to male", žena-muž) se podávají androgeny, u transsexuálů M-F ("male to female", muž-žena) estrogeny a antiandrogeny. Podávání exogenních hormonů má ovšem své absolutní i relativní kontraindikace.

Absolutní a relativní kontraindikace hormonální léčby transsexuality

1. Deprese, psychóza, drogová závislost, nestabilizovaná epilepsie
2. Hypertenzní nemoc
3. ICHS, chlopenní vada, revmatická endokarditida, kardiomyopatie, myokarditida
4. Tromboflebitida, tromboembolická nemoc
5. Cerebrovaskulární onemocnění
6. Hepatopatie
7. Porušení renálních funkcí
8. Ne zcela kompenzovaná cukrovka
9. Hyperprolaktinémie
10. Rakovina prsu v rodinné anamnéze
11. Kouření cigaret
12. Refrakterní migrény, léze sítnice
13. Výrazná obezita
14. Elevace triacylglycerolů a hypercholesterolémie (při terapii androgeny)

Transsexualita M-F

Obvykle léčebné schéma k dosažení žádoucí feminizace zahrnuje především estrogeny ve farmakologicky účinném dávkování. K dispozici je především estradiol a jeho estery (například preparát Estrofem, 2-4 mg denně, nebo injekční Agofollin 5 mg týdně i. m.), estriol (například Ovestin, 2-3 mg denně), nebo konjugované estrogeny (například preparát Oestro-Feminal) v dávce 1,15-2,5 mg denně. U pacientů, kde účinky nejsou dostatečné (zejména u pacientů "podváhových"), je často třeba dávky podstatně vyšší, aby se dosáhlo dostatečné feminizace. K dispozici jsou rovněž transdermální estrogenní preparáty, jejichž vedlejší účinky jsou nižší (například Estraderm, Systen).

Jako doplnění gestageny s antiandrogenními účinky: medroxyprogesteronacetát (preparát Provera) 5-10 mg denně (má příznivý efekt na zvětšení prsů), cyproteronacetát (preparát Androcur) 50 mg denně k účinnějšímu potlačení růstu ochlupení. Někteří doporučují ispironolakton 100-200 mg denně, protože prý zvláště podporuje růst prsů. Gestageny a spironolakton mohou být podávány i tam, kde pokračování léčby estrogeny je kontraindikováno.

Při výraznějších vedlejších účincích doporučujeme vždy důkladně prověřit, jestli pacient svévolně nezvyšuje dávku hormonů. Zaznamenali jsme i případy, kdy si netrpělivý transsexuální jedinec nechal aplikovat hormonální injekce na několika pracovištích, aby dosáhl kýženého efektu.

Proces somatické feminizace
Změny mužského organismu při podávání vyšších dávek estrogenů a antiandrogenů spočívají ve snížení libida, zlepšení akné, zvýšení citlivosti prsních bradavek a rozšíření dvorců bradavek. Sníží se častost spontánních erekcí a erekcí nočních, podstatně se snižuje objem semenné tekutiny. Estrogenní terapie u transsexuálů M-F snižuje také produkci LHRH a LH a redukuje počet receptorů pro gonadotropiny LH a HCG ve varlatech. Spermiogeneze je utlumena již během 2-4 týdnů po zahájení podávání estrogenů. V průběhu léčby se omezuje vypadávání vlasů a snižuje se hustota vousů. Pleť se stává jemnější, tuk se ukládá na ženských predilekčních místech (tedy v pánevní oblasti). Snižuje se svalová hmota a atrofují varlata.

Při pravidelných kontrolách po 2-3 měsících léčby se sledují změny tělesné váhy, rozvoj ženských druhotných pohlavních znaků (zvětšení prsů). Pozornost je třeba věnovat vyšetřením dolních končetin na příznaky flebitidy. Laboratorní vyšetření: moč, KO, jaterní testy, lipidy včetně triacylglycerolů, koncentraci T, PRL, EE. Koncentrace T v séru by měla být na účinné estrogenní a antiandrogenní medikaci pod 50 mg/dl.

Protože podávání exogenních estrogenů má pituitární laktotropní účinky, zvyšuje se koncentrace PRL obvykle až na 50 mg/ml a výše. V některých případech je možné pozorovat až galaktoreu. Pokud si pacienti stěžují na bolesti hlavy a defekty zorného pole, je třeba terapii přerušit (riziko stimulace hypofyzárního adenomu). V této souvislosti stojí za zmínku, že poměrně silné bolesti hlavy mohou být vedlejším příznakem léčby cyproteronacetátem, a nemusejí mít tedy vždy souvislost s hypofýzou.

Meyer a spol. (4) pozorovali u 90 hormonálně léčených transsexuálních pacientů několik případů elevace aminotransferáz a zvýšení triacylglycerolů. Při izolovaném zvýšení triacylglycerolů doporučují tito autoři přechod na parenterální podávání estrogenů. Zejména u transsexuálů M-F ojediněle registrovali embolii plícnice, cerebrální trombózu a rakovinu prsu.

Asschenan a spol. (1,2) předložili výsledky sledování M-F transsexuálů po dobu 1 - 13 roků. Hlavní příčina mortality bylo suicidium. Další vážnou komplikací byla tromboembolická nemoc (incidence u pacientů léčených estrogeny: 2,1% u pacientů do 40 let a 12% u pacientů nad 40 roků). Depresivní stavy jsou u transsexuálních osob také podle našich klinických zkušeností velice časté. Suicidium je jednou z nejčastějších příčin smrti u lidí s poruchami sexuální identifikace.

Hepatopatie představuje rovněž dobře známé riziko terapie estrogeny. Jaterní testy by se měly vyšetřovat v několikaměsíčních intervalech (obvykle po 3 - 6 měsících). Také sono jater, případně CT (v intervalech 3-5 roků), a to pro riziko lokálního postižení jaterní tkáně adenomem. Vyskytnout se může i cholelitiáza. Vedle iatrogenního vlivu ordinovaných hormonů se u transsexuálních jedinců může uplatnit častější abúzus alkoholu, jakož i hepatitida B, jejíž incidence je zejména u transsexuálních osob M-F zvýšená.

Estrogeny přestáváme podávat 3-4 týdny před chirurgickým výkonem (prevence vzniku hyperkoagulačního syndromu) a startujeme až 1 týden po operaci.

Také po kastraci má být transsexuální pacient sledován a vyšetřován alespoň dvakrát za rok. Transsexuálním M-F se po chirurgických výkonech směřujících ke změně pohlaví (kastrace, chirurgická úprava zevního genitálu) kromě hormonální substituce doporučuje podávání kalcia jako prevence osteoporózy, jakož i monitorování denzity kostní tkáně.

Transsexualita F-M

Futterweit (3) uvádí, že v posledních deseti letech pozoruje přibývání případů transsexuality F-M. Tito pacienti se mu jeví mnohem stabilnější ve srovnání s M-F klientelou. Kupříkladu při adekvátním psychiatrickém screeningu prakticky všichni pacienti F-M končí chirurgickou léčbou, u pacientů M-F je to jen 50%. Naléhavost ke změně pohlaví je u pacientů F-M nesrovnatelně vyšší než u pacientů M-F. Naše klinické zkušenosti mohou toto pozorování jen potvrdit. Asi třetina F-M má již před zahájením hormonální léčby klinicky manifestní hirsutismus a poruchy menstruačního cyklu. Vyšetřením se zjišťuje ve 25% případů syndrom polycystických ovarií, a proto považují za vhodné vyšetřit pánev sonograficky ještě před zahájením hormonální léčby.

Obvyklé léčebné schéma: injekce esteru testosteronu (etanhat, cypionat, izobutyrát) 100-400 mg i.m. v intervalu 2-3 týdny. Injekce jednou za měsíc se nedoporučují, protože ani nejmodernější depotní preparáty neudrží v posledním týdnu koncentraci testosteronu. Tuzemský injekční preparát je Agovirin depot (50 mg izobutyrátu testosteronu v 1 amp.). Obvyklá účinná dávka je 100 mg ve 14denních intervalech. Na trhu je též Sustanon 250 (směs esterů testosteronu - fenylpropionát, izokanoát, dekanoát), který podáváme v této indikaci 1 amp. ve dvou až třítýdenních intervalech. V současné době je perorální preparát Proviron (mesterolon 25 mg v 1 tb.) nebo Undestor (testosteron undekanoát 40 mg v tb.) s obvyklou dávkou 2-3 tb. denně.

Při dlouhodobé terapii androgeny je třeba u léčených transsexuálních žen sledovat tělesnou váhu, výskyt edémů a krevní tlak. Z laboratorních vyšetření pak: moč, krevní obraz, jaterní testy, lipidy, hormonální koncentrace (zejména T). Laboratorní vyšetření se doporučuje po 3-6 měsících.

Virilizační změny
Obvykle po prvé až druhé injekci androgenu se dostaví amenorea nebo výrazná oligomenorea. Zvyšuje se libido, hlas léčené ženy se stává hlubším, objevuje se akné a zvyšuje se váha. Pokožka je mastnější, seboroická, zvyšuje se axilární a pubické pocení a je intenzivnější tělesný pach, objevují se kouty s kšticí, přibývá svalstva, zvětšuje se poštěváček a atrofují prsa. Androgeny (a také estrogeny) snižují účinky antikoagulačních léků a orálních antidiabetik.

Zejména tam, kde se aplikace injekcí ponechá na pacientovi a jeho okolí, existuje reálné riziko svévolného enormního zvyšování dávky samotným pacientem. Někteří pacienti s cílem dostat se k vyšší dávce androgenu obcházejí i více specialistů. Při enormních dávkách exogenních androgenů se zvyšuje riziko tromboembolické nemoci. Nagelberg a spol. (5) publikovali kazuistiku 21letého muže s hypogonadismem, kterého postihla náhlá příhoda mozková, po té bylo zjištěno, že si aplikoval podstatně vyšší dávku testosteronu i.m., než bylo lékařem doporučeno.

Podávání androgenů před chirurgickými výkony by nemělo být zbytečně prolongováno, protože jisté riziko je spojeno s vlivem T na endometrium (endometriální hyperplazie, která představuje zvýšené riziko endometriálního karcinomu). Vliv na ovariální tkáň zvyšuje pravděpodobnost cystické degenerace. Transsexuálové F-M mají ovariální cysty ostatně velice často již před hormonální terapií. Rozhodně se nedoporučuje podávat vysoké dávky androgenů (jsou nutné k zablokování menstruačního cyklu) déle než dva roky.

Po chirurgických výkonech (hysterektomie s adnexektomií, mastektomie, chirurgická úprava zevního genitálu) se redukuje dávka podávaného testosteronu na polovinu i méně, hormonální substituci však nedoporučujeme zcela přerušit. Trvalá substituce androgeny je u transsexuálů F-M i po chirurgických výkonech nutná. Mimo jiné představuje také prevenci osteoporózy nebo anémie. Doporučuje se, podobně jako u transsexuálů M-F trvalý a pravidelný přívod kalcia s občasným vyšetřením kostní denzity.

Literatura

1. Asscherman, H., Gooren, L. J. G., Assies, J. et al.: Prolactin levels and pituitary enlargement in hormone treated male to female transsexuals. Clin. Endocrinol., 28, 1998, s.583-588.
2. Asscherman, H., Gooren, L. J. G., Eklund, P. L. E.: Mortality and morbidity in transsexual patients with cross-gender hormone treatment. Metabolism, 38, 1989, s. 869-873.
3. Futterweit, W.: Endocrine Therapy of Transsexualism. Arch. Sex. Behav., 1998, 2, s. 869-873.
4. Meyer, W. J., Webb, A., Stuart, C.A., et al.: Physical and hormonal evalution of transsexual patients. Arch. Sex. Behav., 15, 1986, s. 121-138.
5. Nagelberg, S. B., Laue, L., Loriaoux, D. L., et al.: Cerebrovascular accident associated with testosterone therapy in a 21-year-old hypogonadal man. New Engl. J. Med., 314, 1986, s. 649-650