LAVOH

Článek byl poněkud upraven, aby lépe vystihoval naši situaci.

1. Definice

Laparoskopicky asistovaná vaginální ovario-hysterektomie neboli LAVOH. Jde o odstranění dělohy a vaječníků, které je provedeno kombinovaným přístupem. Laparoskopicky asistovaná vaginální ovario-hysterektomie patří k nejmodernějším operačním postupům v gynekologii. Kombinuje se zde laparoskopie a vaginální operace. První část operace - uvolnění dělohy ze svých závěsů a odstranění děložních přívěsků (vejcovodů a vaječníků) - je provedena laparoskopickým přístupem. Druhá část - podvázání děložních cév a vyjmutí dělohy - je poté provedena vaginálně (pochvou), obdobně jako při vaginální ovario-hysterektomii.

U žen se obvykle jedná pouze od LAVH - odstranění dělohy bez vaječníků.

2. Princip laparotomie

Název laparoskopie lze přeložit jako "pohled do dutiny břišní". Tento pohled je umožněn nafouknutím dutiny břišní plynem (CO2), aby se oddálila stěna břišní od orgánů a zavedením optiky do takto zvětšeného prostoru. Optika se zavádí většinou v místě pupeční jizvy a nástroje z pomocných vpichů v obou podbřišcích.

3. Důvody (indikace) k provedení

V indikacích k LAVH se prolínají indikace ke klasické abdominální hysterektomii s indikacemi k hysterectomii vaginální. Limitující je do jisté míry velikost dělohy, enormní obesita znemožňující laparoskopii a přidružená onemocnění, která brání celkové narkóze při laparoskopii. Klasická abdominální hysterektomie je tak pomalu vytlačována LAVH, vyjma onkologických indikací (tj. je-li důvodem k odstranění dělohy zhoubný nádor).
• transsexualita typu FtM (zde se jedná o LAVOH)
• děložní myomy (tj. uzly z děložní svaloviny, které mohou způsobovat silné, nepravidelné krvácení nereagující na léčbu)
• onemocnění endometria (děložní sliznice) jako polypy, prekancerosy(= přednádorové změny) a počáteční stádia rakoviny
• změny na děložním čípku (tzv. dysplasie) a počáteční stádia rakoviny děložního čípku (prekancerosy a CA in situ nádory)
• krvácení z dělohy nereagující na hormonální léčbu
• endometrióza
• poranění dělohy
• sestup, částečný či úplný výhřez čípku či dělohy, zvláště, očekává-li operatér srůsty v oblasti malé pánve, nebo má-li být součástí operace odstranění děložních přívěsků (= adnexektomie)

4. Provedení operace

4.1. laparoskopická fáze
A. zavedení insuflační jehly (tj. jehly, kterou proudí do dutiny břišní vzduch pod tlakem) v místě pupeční jizvy
B. zavedení pneumoperitonea (pneumoperitoneum je stav, kdy je v dutině břišní vzduch, který oddaluje stěnu břišní od nitrobřišních orgánů a umožňuje tak přístup k nim)
C. zavedení trokaru (trubičky) s optikou jež zprostředkovává pohled do dutiny břišní
D. zavedení operačních nástrojů z vpichů v obou podbřišcích (již pod optickou kontrolou)
E. operace na děložních přívěscích - vejcovodech a vaječnících
F. uvolnění dělohy od okolních tkání, tzn. od děložního fundu směrem dolů k děložnímu hrdlu oddělujeme dělohu od vazů, které ji udržují ve své poloze v pánvi, od močového měchýře a od cév, které ji zásobují krví.

4.2. vaginální fáze
A. otevření dutiny břišní po protětí poševní stěny v místě úponu pochvy na děložní hrdlo
B. uvolnění dělohy od vazů a podvázání cév, které ještě nebyly přerušeny v laparoskopické fázi
C. vyjmutí dělohy pochvou
D. uzavření dutiny břišní
E. uzavření pochvy a její závěs na pánevní vazy

4.3. poslední fáze
Laparoskopicky se kontroluje stav v dutině břišní (jizva "zevnitř") - hlavně z důvodu krvácení- poté se vytahují laparoskopické nástroje a sešijí se drobné kožní řezy v pupku a podbřišcích

5. Pooperační průběh a následná péče

Vzhledem k tomu, že část operace je provedena vaginální cestou, je třeba po dobu minimálně čtyř týdnů dodržovat zvýšenou hygienu, často se sprchovat, nekoupat se ve stojaté vodě (tj. ve vaně, v bazénu apod.), a to jako prevence zánětu. Ze stejného důvodu je nutno se vyvarovat asi 2 - 3 měsíce zvedání těžších břemen, aby se vytvořila pevná jizva a pacienta neobtěžoval v pozdější době sestup pochvy.
Ke kontrole se pacient dostavuje za 2 - 3 týdny po operaci, pracovní neschopnost se ukončuje (dle stavu pacienta a charakteru jeho práce) cca po dvou až třech týdnech.

Pohlavní styk do pochvy je možné uskutečnit asi po 4 - 6 týdnech.

6. Komplikace

• při zavádění prvního vpichu je nebezpečí poranění střeva a velké předstěry jehož pravděpodobnost se zvyšuje po předchozích břišních operacích, tím více bylo-li hojení rány komplikované
• komplikace při zavádění plynu do dutiny břišní, možnost plynové embolie (vmetku)
• krvácení
• poranění břišních orgánů (ostré, tepelné) je zabezpečeno speciální konstrukcí používaných nástrojů
• změny ve vnitřním prostředí (možné zvýšení obsahu kysličníku uhličitého v krvi, snížení obsahu kyslíku)
• závažnější komplikace je nutné řešit otevřením dutiny břišní řezem v podbřišku a operace pokračuje "klasickým způsobem".

7. Výhody LAVH

• menší pooperační bolest (menší spotřeba analgetik)
• časnější mobilizace (vstávání z lůžka), a z toho vyplývající
• snížené riziko žilních komplikací v pooperačním období
• časnější obnova funkce střev, tj. možnost přijímat normální stravu
• výrazně zkrácená doba hospitalizace, časnější návrat domů
• kratší doba pracovní neschopnosti (zkrácení cca o 50 %)
• kosmetický efekt (menší jizvy - jizvy jsou jen malé, čárkovité v místě pupku a v obou podbřišcích), hlavní jizva je skryta v pochvě

8. Nevýhody LAVH

• výrazně dražší přístrojová a nástrojová technika
• možnost poranění břišních orgánů při zavádění prvního vpichu (naslepo)
• obtíže z operační polohy hlavou šikmo dolů (např. staří lidé mohou mít sníženou plicní výkonnost - anestesiolog výkon nepovolí)
• vyšší riziko trombos a tromboembolií v průběhu operace a bezprostředně po ní v důsledku operování při zvýšeném nitrobřišním tlaku