inzerce · kontakty · galerie · archiv · odkazy
21.5.2019 rozcestník novinky přeměna náš svět o nás komunita web

Operace ke změně pohlaví transsexuálů

Chirurgická konverze pohlaví u transsexuálů znamená v zásadě odstranění varlat či dělohy a vytvoření opačného genitálu. Na Urologické klinice VFN a 1. LF UK v Praze bylo operováno v období let 1992 - 1998 18 mužských a 29 ženských transsexuálů. U mužského transsexualismu byla l7-krát užita technika inverze penilní kůže a jednou sigmoideoplastika. U ženského transsexualismu bylo uskutečněno 17 metaoidioplastik, 3 plastiky neofalu z laloků kůže třísel a 25 redukčních mammoplastik.

Úvod

Transsexualismus je porucha sexuální identifikace. Nositel této poruchy má genetickou, somatickou a hormonální výbavu, která přísluší jednomu pohlaví, jeho sexuální identifikace však náleží pohlaví opačnému. Syndrom transsexualismu byl poprvé popsán H. Benjaminem v roce 1953 [l, 2]. Transsexualismus se podobně jako transvestitismus vyznačuje touhou člověka vystupovat v roli opačného pohlaví. Transvestita se ztotožňuje se svým fyzickým pohlavím, fetišisticky se však převléká za účelem pohlavního vzrušení [3]. Transsexuál se trvale cítí být osobou s pohlavím opačným, než v jakém se narodil.

Porucha je známá již z antické historie. Hérodotos popisuje mystickou Skythenskou chorobu ze severu Černého moře. Zjevně normální muži se oblékali do ženských šatů, dělali ženské práce, vyznačovali se ženským charakterem a chováním. O přítomnosti transsexuálů ve starém Řecku svědčí obraz Hercula oblečeného v ženských šatech a sloužícího Omphale. Ve středověku byli nejznámějšími transvestity tři Francouzi, bratr krále Jindřicha III., Abbé z Choisy a diplomat Chevalier d"Eon, který dal jméno transvestitismu: eonismus [4]. . .

Významnou roli v poznání transsexualismu a v léčbě této poruchy sehrála mezinárodní organizace, která nese jméno svého zakladatele, Harryho Benjamina: Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA). Tato organizace byla založena v roce 1978 [5], vypracovala a pravidelnými revizemi aktualizuje protokol, podle kterého by se měla léčba transsexuálů řídit. Vymezuje časová období pro jednotlivé kroky diagnostiky a léčby této nosologické jednotky s cílem spolehlivě transsexualismus rozpoznat a diferenciálně diagnosticky vyloučit jiné stavy. Omyl v diagnóze a chybná indikace chirurgické konverze by vedla k ireverzibilnímu poškození pacienta. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit homosexualitu, psychózu, psychopatii, organické léze mozku a transvestitismus.

Incidence transsexualismu se odhadovala v roce 1990 na 1 : 20 000 mužů a 1 : 50 000 žen [6]. Ve Švédsku je incidence obou verzí transsexualismu stejná, dosahuje hodnoty 0,14 na 100 000 obyvatel starších 15 let [7]. U nás se odhaduje incidence transsexualismu na 0,1 na 100 000 obyvatel [8].

V léčbě transsexualismu následuje po stanovení diagnózy psychoterapeutická příprava ke konverzi je nezbytná další dlouhodobá rehabilitace. Indikací k chirurgické konverzi je stálý diskomfort z nesouhlasu se stávajícím pohlavím, trvalé zaujetí proti vyvíjejícím se sexuálním znakům a konečně dosažení puberty.

Chirurgická konverze transsexuálů je kardinálním prvkem komplexního přístupu k této komplikované jednotce. Rozhodnutí, kdy operaci provést, musí učinit sexuolog. Rozhoduje se na základě podrobného a dlouhodobého psychologického sledování. Sledování směřuje k verifikaci adaptace na novou sociální roli v návaznosti na dlouhodobou hormonální léčbu a pokračuje i po legalizaci změny pohlaví.

Soubor pacientů a technika

Na Urologické klinice VFN a 1. LF UK v Praze bylo v letech 1992 až 1998 operováno 47 pacientů, 18 mužských a 29 ženských transsexuálů. Jejich věk se pohyboval od 21 do 49 let, v průměru 28,77 let. Průměrný věk mužských transsexuálů (29,78 roku) byl téměř o dva roky vyšší než u transsexuálů ženských (28,14 roku). Při chirurgické konverzi mužských transsexuálů byla pro modelaci ženského genitálu použita v 17 případech invertovaná kůži penisu a jednou sigma: U 29 ženských transsexuálů bylo uskutečněno 17 metaoidioplastik a 3 plastiky neofalu z laloků kůže třísel a 25 redukčních mammaplastik.

Základem chirurgické techniky u mužského transsexualismu je demaskulinizace, která spočívá v orchiektomii a penektomii. Orchiektomie je základním předpokladem pro změnu matričního pohlaví. Následuje formace vaginy a vulvy. S ohledem na bezpečnost výkonu je užitečná předoperační perorální příprava střeva. Po dezinfekci operačního pole se přilepí fólie se samolepícím indagačním prezervativem zavedeným do rekta ke kontrole přípravy kanálu pro pochvu.

Výkon začíná podélnou incizí ve střední čáře na perineu jdoucí od báze skrota dorzálně, až do vzdálenosti 3 cm od análního otvoru, aby vznikla co nejkratší hráz. Krátká hráz je předpokladem pro přirozené topograficko-anatomické poměry, které dovolují vytvořit správný směr pochvy nezbytný pro dobrou imisi. Dorzální pól incize lze ukončit ve tvaru obráceného písmene Y. Odlehčí se tak napětí anastomózy laloku kůže penisu a hráze.

Preparace pokračuje vzhůru skrotem, izolují se varlata spolu s tukovou tkání a semennými provazci. Provazce se přeruší a ligují vysoko, až u tříselných kanálů, používá se vstřebatelný materiál. Pahýly provazců se spontánně zatáhnou do tříselných kanálů a nevzniknou hmatné bolestivé granulomy. Kůže penisu se nůžkami postupně odpreparuje spolu s podkožím a cévami až do sulcus coronarius, kde se cirkulárně přeruší. Incize je v centru perinea prohloubena do formy tunelu mezi rektem a měchýřem, do kterého se umístí neovagina. Mm. ischiocavernosi se od sebe rozdělí, později se fixují do introitu. Otevře se centrum tendineum. Bulbární uretra se oddělí od kavernózních těles až pod junkci krur a zkrátí se na ženskou délku. Později se konec uretry vyšije do otvoru v kůži umístěném v typickém místě. Bulbus je masivní a je jej proto vhodné resekovat a několikanásobně prošít. Uretru je možno použít i k tvorbě imitace vnitřních ploch malých labií. V takovém případě není resekována na ženskou délku, nýbrž je ventrálně discidována. Discize jde proximálně až k neomeatu krátké ženské uretry. V případě využiti glandu k náhradě děložního čípku lze distální uretru použit k tvorbě imitace klitoridy.

Následuje plastika, kterou se vytvoří z glandu penisu klitoris, zajišťující sexuální citlivost [9]. Po uvolnění kůže penisu se oddělí dorzální neurovaskulární svazek obsahující n. dorsalis penis, a. a v. dorsalis penis profunda dvěma podélnými incizemi pronikajícími tunica albuginea od ligamentum suspensorium penis až ke corona glandis. Incize pokračují na glans penis, kde oddělí terčík velikosti 8 x 6 mm, ze kterého se vytvoří glands clitoridis. Nervově-cévní svazek zajišťuje jeho inervaci a výživu a je volně uložen v podkoží. Glans clitoridis se vyšije do otvoru v kůži uloženém 2 - 3 cm nad meatem uretry.

Podkožní tkáň podbřišku je podminována směrem vzhůru až pod pupek, přičemž jsou chráněny spojky z a. pudenda, inferior superficialis; a. epigastrica inferior superficialis a a. iliaca circumflexa ilium superficialis. Tahem za podminovanou kůži s podkožím lze získat 5 - 7 cm ve prospěch posunu kůže kořene penisu směrem kaudálním a dorzálním. Kůže podbřišku je fixována dvěma stehy k symfýze a vlákna jsou zauzlena na kůži přes tampón.

Preparaci dutiny pro pochvu kontroluje ukazovák operatéra zavedený prezervativem samolepící fólie do rekta. Druhý ukazovák proniká středem perinea a m. transversus perinei superficialis. Preparace pokračuje přerušením m. rectourethralis až pod zevní list Denonvilliersovy fascie. Protnou se mediální vlákna m. levator ani. Tubulární lalok kůže penisu je na distálním konci slepě uzavřen a zasunut do vytvořené dutiny v pánvi. Jeho stabilizaci zajišťuje modelující válec délky 15 - 20 cm a průměru 4 cm. Proximální konec neovaginy lze případně fixovat k prostatickým pediklům. Přebytečná kůže skrota je resekována.

Operační rána je drénována kapilárním nebo sacím drénem. Tamponáda pochvy trvá 2 -3 dny, pak pacientka provádí autodilataci. Cévka se ponechá v měchýři 7 - 10 dní.

Konvergence velkých labií lze dosáhnout ve druhé době dvojitou Z-plastikou [10], která přesunuje kůži s minimální vrstvou podkoží.

Není-li možno použít k vaginoplastice kůži penisu, lze vytvořit neovaginu ze střevního štěpu. Pro enterální vaginoplastiku se užívá exkludovaný segment rektosigmatu. Bezpečný přístup do břišní dutiny poskytuje Phannenstielova incize. Exkluduje se segment rektosigmatu délky 15 cm, živený arteriálním systémem a. mesenterica inferior - a. haemorhoidalis superior. Inervace transplantátu autonomním nervovým systémem doprovázejícím cévy umožňuje cítit vibraci a určitou míru příjemných pocitů. Kontinuita střeva se obnoví enteroenteroanastomózou pokračovacím podhazovaným vstřebatelným stehem.

Incize na perineu má tvar obráceného Y. Začíná v rafe penisu a skrota, při bázi skrota se rozděluje do stran a jde až k hrbolu kosti sedací. Kůže penisu a perinea se invertuje do budoucího introitu a spojí se s transplantátem, který je orientován v peristaltické konfiguraci. K prevenci jizevnaté stenózy se prodlouží obvod anastomózy střeva a kůže podélnými incizemi konce střeva.

Kůže skrota se použije k plastice velkých labií, malá labia se konstruují z kůže penisu.



U ženského transsexuála je podmínkou změny matričního pohlaví hysterektomie. Hysterektomie popřípadě hysterektomie s adnexektomií lze provést z laparotomie Phannenstielovou incizí. U nemocných, u kterých následuje plastika zevního genitálu, se provede kolpektomie a obliterace poševního kanálu.

Redukční mammoplastika zahrnuje redukci tkáně mammy exstirpací mléčné žlázy a přebytku kůže, redukci a repozici komplexu areoly a mammilly s minimální tvorbou jizev [11, 12]. Menší mléčné žlázy je možno odstranit ostrou preparací ze semicirkulárního řezu na hranici areoly a kůže. Větší mammy se redukují obtížněji pro přebytek kůže. Její resekce je spojena s tvorbou složitějších jizev.

Ideální chirurgickou úpravou zevního genitálu ženského transsexuála je jednodobá plastika esteticky přijatelného neofalu přiměřeného tvaru a velikosti, s erotogenní a taktilní citlivostí, dovolující pacientovi mikci vstoje a normální pohlavní styk. Meatus uretry by měl být na vrcholu glandu, moč by měla odtékat proudem a nerozstřikovat se. Ke konstrukci neofalu byla použita technika laloků tříselných krajin a metaoidioplastika.

Technika laloků tříselných krajin používá kožní laloky rozměrů 11 x 24 cm. Laloky se rotují a sešijí spolu ve střední čáře. KIitoris není výkonem tangována.

Metaoidioplastika užívá k uretroplastice mediální plochy malých labií. Malá labia se ostře rozdělí na vnitřní a zevní list. Incize se vede od glans clitoridis dorzálně, před zadní komisurou se stáčí podle introitu před zevní ústí uretry. Křídlovité laloky vnitřních listů malých labií se odpreparují od zevních listů a od ventrální chordy klitoridy. Chorda se příčně přetne a uvolní, aby se klitorida napřímila. Ve střední čáře tak vznikne nedostatek sliznice pro dorzální stěnu neouretry. Tento defekt se překlene bez napětí lalokem z křídel vnitřních listů malých labií, který se vytvoří jejich sešitím ve střední čáře. Lalok se přišije k okraji sliznice před meatem uretry. Pět až 10 mm dorzálně od meatu uretry se inciduje poševní stěna ve tvaru U. Poševní stěna se směrem k meatu podminuje. Lalok vnitřních listů malých labií se tubulizuje od glandu na zavedené cévce a dokončí se jeho anastomóza s okraji sliznice kolem meatu. Zevní listy kryjí Z-plastikou ventrum vzniklého mikropenisu. Dostatečně velké listy lze užít k plastice skrota. Pochva se ošetří kolpektomií a poševní kanál se obliteruje několika cirkulárními stehy.

Výsledky

Kolpoplastiky z invertované kůže penisu byly vytvořeny u 17 z 18 pacientek. Plastika imitující clitoris byla provedena u 16 z uvedeného souboru. Plastika imitace čípku byla součástí kolpoplastiky u dvou nemocných. Korekci konvergence velkých labií vpředu jsme doplnili u 5 pacientek Z-plastikou. V 6 případech bylo třeba dodatečně zkrátit hráz a poševní introitus tak připravit pro snazší imisi. U 9 pacientek jsme ve druhé době provedli redukční plastiku velkých labií.

U jedné pacientky neovagina obliterovala. Úzkostlivá pacientka odmítala provádět autodilataci pro bolestivý syndrom a plánujeme u ní kolpoplastiku s užitím sigmatu.

Neovagina má jemnou, hladkou stěnu, pacientky provádějí pravidelné autodilatace vibrátorem. Při sexuální stimulaci dochází k produkci uretrálního sekretu, který slouží jako přirozené lubrikans. Konvertované pacientky močí vsedě bez obtíží.

Jedné nemocné jsme vytvořili funkční sigmoidální neovaginu a současně jsme uzavřeli rektoperineální píštěl, která vznikla při pokusu o konstrukci neovaginy z invertované kůže penisu na jiném pracovišti. Hysterektomie u 25 a adnexektomie u 22 nemocných byly provedeny bez komplikací. Čtyři nemocné měly hysterektomii provedenou na jiném pracovišti. Kolpektomie byly provedeny u 16 nemocných a poševní kanál byl uzavřen.

Imminuaci mam podstoupilo 25 pacientek. U menších mam jsme dosáhli velmi pěkných kosmetických výsledků. Jizvy u mam větších rozměrů jsou v odpovídajícím rozsahu nápadnější.

U faloplastik z kůže třísel byl ve druhé době u dvou pacientů (ze tří) korigován průměr neofalu ve prospěch jeho délky. Neofalus slouží jako imitace penisu bez uretry, není schopen imise.

Metaoidioplastika byla provedena u 17 nemocných. Sedm z nich je schopno mikce vstoje. Mají zachovanou klitoridální erotogenní aktivitu.

Diskuse

Chirurgická konverze pohlaví představuje soubor náročných výkonů, které slouží k imitaci vzhledu a funkce orgánů opačného somatického pohlaví. Tyto výkony významně zasahují do výchozího stavu orgánů a jejich funkcí. Některé funkce je třeba zachovat, jiné zrušit. Stávající orgány plnily, nebo mohly plnit, do okamžiku konverze zcela normálně svou funkci. Funkce, které by měly zůstat zachovány, mohou však být chirurgickým výkonem ohroženy. Míru rizika ohrožení funkcí, které mají být zachovány, je třeba pečlivě zvážit a pacientce ji plně sdělit. Jedná se nejen o běžná rizika chirurgických výkonů, jakými je hnisání, kýla v jizvě či časné tromboembolické komplikace. Jde zejména o rizika specifická pro konverzní výkony: močové píštěle, ohrožení kontinence moči, stolice, vznik střevní píštěle, a nekrózu kožního štěpu [13]. Pacienti musejí být po chirurgické konverzi trvale dispenzarizováni. Dlouhodobé podávání androgenů může vést k přechodné elevaci jaterních enzymů, vzrůstu hmotnosti a ke vzniku akné. Dlouhodobá hormonální léčba estrogeny může být sdružena s významnými a někdy život ohrožujícími vedlejšími účinky vedoucími k vyšší prevalenci tromboembolických komplikací, hyperprolaktinémie, deprese, nárůstu hmotnosti a přechodné elevace jaterních enzymů [l4]. Adnexektomie u ženských transsexuálů je kontroverzní, někteří sexuologové považují ponechání funkčních ovarií za užitečné. Pacienti jsou ohroženi i méně obvyklými komplikacemi, jako je například karcinom prostaty u transsexuála s ženským genitálem vytvořeným chirurgickou konverzí [15].

Na druhé straně se ovšem zvažuje přínos chirurgické konverze pro pacienta, kterému úspěšný soubor výkonů přinese podobu, která odpovídá jeho vlastní sexuální identifikaci. Úspěšný soubor chirurgických výkonů ho současně zbaví hendikepujících tělesných prvků, které pro něj znamenaly mutilující zátěž. Morfologické poměry jsou u jednotlivých pacientů individuální a jsou k dispozici rozdílné tvary a objemy tkání, které lze pro plastiku užít. Je proto modelování každého jednotlivého genitálu "originálem".

Literatura

1. Benjamin, H. Transvestitism and transsexualism. Int. J. Sexuol., 1953, 7, s. 12.
2. Benjamin, H. Transvestitism and transsexualism as psychosomatic and somatopsychic syndromes. Amer. J. Psychotherapy, 1954, 8, s. 219-230.
3. Brzek, A., Šípová, I. Dnešní možnost změny pohlaví u transsexualismu. Prakt. Lék. 1979, 69, s. 752-756.
4. Block, N. I., Tessler, A.T. Transsexualism and surgical procedures. Surg. Gynecol. Obstr., 1971, 132, s. 517-525.
5. Laub; D. R., Laub, D. R., II., Biber, S. Vaginoplasty for gender confirmation. Clin. Plast. Surg., 1988, 15, s. 463-470.
6. Gooren, L. The endocrinology of transsexualism: a review and commentary. Psychoneuroendocrinology, 1990, 15, s. 3-14.
7. Landén, M., Lundström, B. Incidence and sex ratio in transsexualism. XIV Harry Benjamin International Gender Dysphoria Symposium. Abstractbook, HBIGDA, Ulm 1995, s. 52.
8. Fifková, H. Osobní sdělení. 1997.
9. Rong-Hwang, Fang, Cheng-Feng, Chen, Shiuh, Ma. A new method for clitoridoplasty in male-to-female sex reassignment surgery. Plast. Reconstr. Surg., 1992, 89, s. 679-682.
10. Meyer, R., Kesselring, U. K. One stage reconstruction of the vagina with penile skin as an island flap in male transsexuals. Plast. Reconstr. Surg., 1980, 66, s. 401-405.
11. Abraham, F. Z. Genitalumwandlung an zwei männlichen Transvestiten. Zeitschr. Sexualwissenseh Sexualpolitik, 1931, 28, s. 223-226.
12. Edgerton, M. T., Knorr, T. J., Callison, J. R. The surgical treatment of transsexual patients. Plast. Reconstr. Surg., 1970, 45, s. 38-46.
13. Jayaram, B. N. Complications and undesirable results of sex. reasignment surgery in male-to-female transsexuals. Arch. Sex. Behav., 1978, 7, s. 337-345.
14. van Kesteren, P., Asscheman, H., Megens, J., et al. Side effects of cross-sex hormonal treatment: an update of mortality and morbidity in 1109 transsexuals. XIV Harry Benjamin International Gender Dysphoria Symposium. Abstract book, HBIGDA, Ulm 1995, s. 36.
15. Thurston, A. V. Carcinoma of the prostate in a transsexual. Br. J. Urol., 1994, 73, s. 217.

Shlédnuto: 18217x    |    Komentáře: 2    |    Tipů: 1    |   
Translidé 2003-2019 | MAPA | on-line: 1 |        Creative Commons License