Poruchy pohlavní identity
Podkapitola v rámci sexuálních poruch
Pohlavní identita
Povědomí o příslušnosti k jednomu z obou pohlaví navenek vyjadřované pohlavní rolí. Pohlavní rolí člověk ukazuje sobě i svému okolí, nakolik se definuje jako muž nebo
žena. Psychické ztotožnění s přisouzenou mu pohlavní rolí je pro sexuální zdraví jedince zásadní.
Neshoda mezi pohlavní identitou a biologickým pohlavím je sdružena s trvalým chováním,
připisovaným druhému pohlaví. U poruchy pohlavní identity se normální prožívání mužství nebo
ženství postnatálně nerozvíjí. Příčiny odlišného vývoje jsou jen hypotetické, obviňuje se narušený
vztah dítěte k rodičům, komplikovaná nabídka identifikačních vzorů a patologický rodinný systém.
Neuroendokrinologové uvažují o chybění či vzestupu androgenů během diferenciační fáze
hypothalamu, neurologové o nespecifické mozkové lézi. MKN-10 rozlišuje:
- transsexualizmus
- transvestitizmus dvojí role
- poruchu pohlavní identity v dětství
Transsexualizmus (F 64.0)
Touha zbavit se svého anatomického pohlaví a žít jako příslušník pohlaví opačného vede pacienty
k vytrvalým žádostem o léčebnou pomoc. K diagnóze transsexualizmu je zapotřebí nejméně
dvouletého trvání takového přání. Naléhání na hormonální a posléze chirurgickou terapii a na přepis
matričního pohlaví dosahuje někdy až fanatické podoby. Přitom u transsexuální osoby nezjišťujeme
žádné známky duševní nemoci ani gonadální či chromozomální odlišnosti.
Transsexualizmus je vzácný, častější u jedinců původně mužského pohlaví (male to female, M-F).
Odhady výskytu transsexuálních osob v populaci kolísají od 1:30 000 po 1:400 000. U nás
donedávna převažovaly případy biologických žen, usilujících o život v mužské roli (female to male,
F-M). Žadatelům jde nejen o tělesný vzhled a oblékání, ale i práci a aktivity typické pro novou
sociosexuální roli. Novou roli lépe zvládají osoby F-M než M-F. U některých transsexuálů zjistíme
rysy akcentované osobnosti. Osoby F-M netrpí představami násilné automutilace.
Komorbidita
Střety s míněním rodiny, vrstevníků a spolupracovníků mohou vést k depresi a
suicidiu.
Sexuální orientace transsexuálů je podle předchozí anamnézy buď „homosexuální" (zájem o jedince
svého původního biologického pohlaví), „heterosexuální" nebo „asexuální" (malá nebo žádná
genitální aktivita. Partnerská dvojice osoby F-M s družkou bývá stabilnější než pár M-F.
Diferenciální diagnóza
Od transsexualizmu je třeba odlišit mužskou feminní a ženskou maskulinní
homosexualitu. Homosexuální jedinci si nepřejí změnu matričního pohlaví a svůj genitál si chrání.
Fetišističtí transvestité jsou jednoznačně heterosexuálně zaměřeni a mimoto dosahují orgasmu
masturbačními praktikami.
Léčba
Rozhodujícím je psychoterapeutické vedení s vytvořením nosného terapeutického vztahu.
První etapou je dlouhodobé sledování psychiatrické, psychologické a sexuologické.
Ve druhé etapě probíhá hormonální léčba. U osob F-M je to depotní androgenní terapie s postupným prodlužováním intervalů mezi injekcemi, u osob M-F antiandrogeny v kombinaci s estrogeny nebo medroxyprogesteronacetát v depotní formě. Změnu jména na neutrální doporučí odborný lékař, ke změně matričního pohlaví bude nutný souhlas lékařské komise, ale změna se přizná až po kastraci. Na hormonální terapii řada pacientů F-M poměrně rychle reaguje virilizací (hlas, vousy, klitoris). Nezvratné kosmetické změny vzhledu může přinést už hormonální terapie. Chirurgickým intervencím předchází alespoň tříleté sledování.
Třetí etapu chirurgicky náročných výkonů odsouhlasí komise odborníků při nemocnici, kde se
zákrok realizuje. Transsexuálním ženám (F-M) jsou odňaty prsy, provedena kolpohysterektomie
s exstirpací adnex, uzavřena pochva a z kožních štěpů konstruován penis. U původních mužů
chirurg zvětší prsy, po kastraci amputuje i membrum, vytvoří neovaginu, kterou vystele zachovanou
a invertovanou kůží penisu a ze skrotální kůže formuje vulvu (Eichner, 1992). Problémem je osud
dětí zplozených před vstupem do terapie. Rodičům dětí a mladistvých se obvykle změna pohlaví
nepovoluje. Protože výsledky kosmetické a rekonstrukční chirurgie nebývají vždy plně uspokojivé,
informovaný souhlas žadatele o operaci je samozřejmostí.
Transvestitizmus dvojí role (F 64.1)
Bývá označován také jako transsexuální tranvestitizmus. Při občasném převlékání mužů do šatů
ženského pohlaví nejde o pravou deviantní sexuální motivaci. Nejde ani o prožitek celoživotně
odlišné pohlavní identity. Osoby s touto poruchou se převlékají kvůli potěšení z dočasné změny své
identity. Netouží po nápravě „omylu přírody". Někteří muži svou potřebu převleku využívají
komerčně. Jsou ochotni imitovat dámské postavy v zábavních pořadech. Pokud je léčení vůbec
třeba, vystačíme s podpůrnou psychoterapií.
Porucha pohlavní identity v dětství (F 64.2)
Dítě nesouhlasí se svým anatomickým pohlavím. Tvrdošíjně trvá na oblékání do prádla a šatů
pohlaví opačného. Předpubertální dívka si nepřeje růst prsů ani menstruaci, nechce močit vsedě.
Baví ji bojové hry. Přála by si vznik penisu. Chlapec touží být dívkou, hraje si s panenkami, účastní
se dívčích zábav. Oškliví si vlastní genitál.
Převlékání zde nevyvolává sexuální vzrušení. Porucha může začít u chlapců již před 4. rokem života. Přání dítěte se střetává s očekáváním okolí. Ve školním věku jsou děti škádleny a kritizovány, případně zesměšňovány. Přesto téměř polovina chlapců dospěje později k homosexualitě, určitá část k transsexualizmu. Dívky podlehnou v pubertě často sociálnímu tlaku a přestanou se maskulinně prosazovat. Rodiče přivádějí k lékaři spíše chlapce s poruchou identity než dívky. Na rozvoji poruchy se údajně podílí ztotožnění s rodičem opačného pohlaví při výchovné absenci rodiče vlastního pohlaví. Pokud je léčba nutná, měla by se týkat působení na celé rodinné společenství.
