Psychoterapie v procesu přeměny pohlaví

Ženská identita v mužském těle či naopak není jen lákavým tématem pro hollywoodské scénáristy. Zvýšená pozornost odborné veřejnosti v posledních letech vede k demytizaci transsexuality a kompetenci pomáhat transsexuálním lidem.

Bývá-li psychoterapie někdy definována jako forma léčby duše, je třeba jednoznačně uvést, že všechny pokusy o léčbu transsexuality ve smyslu změny cítění klienta selhaly. Snahy některých terapeutů vyléčit biologické podstatě odporující pocit příslušnosti k opačnému pohlaví se minuly účinkem. Jejich kauzální terapie je ve skutečnosti terapií symptomů a podporou adaptace na stávající pohlaví včetně změny chování, nikoli identity.

Psychoterapie je nicméně jednou ze základních složek terapie transsexuality. Vztah mezi klientem a terapeutem je faktorem určujícím úspěšnost léčby. Lidé s transsexuální poruchou přicházejí se žádostí o pomoc po váhání trvajícím mnoho let. Přijetí, kterého se jim dostane při první schůzce, bývá rozhodující pro další průběh spolupráce. Přicházejí s velikou nejistotou, plni pocitů nenormality, viny, s nízkým sebehodnocením, neurotičtí, depresivní, úzkostní. Je-li spolupráce dobrá, na konci terapie se tyto příznaky zmírňují, či dokonce mizí.

V celém procesu pak lze psychoterapii rozdělit na nespecifickou, přičemž jde spíše o prvky v chování terapeuta, které působí kontinuálně a necíleně a jsou dány především terapeutovým postojem a chováním, a psychoterapii specifickou. Ta je pak vymezená, cíleně indikovaná a klientem vyžádaná. Tento typ intervence není nezbytnou součástí terapie transsexuálních klientů.

Individuální sezení tvoří základní formu, podle potřeb a zájmu klienta a možností terapeutického týmu lze využívat i formy skupinové, párové a rodinné. Na našem oddělení již dlouhé roky probíhají pravidelná sezení skupin. Ty jsou víceméně uzavřené, sestavované dle doby příchodu do našeho zažízení, dle délky docházení a dle pohlaví. Život každé skupiny se vyvíjí jinak. Někdy jde o setkání spíše klubového typu, u jiných skupin s menší fluktuací a větší kohezí lze využívat i prvky skupinové dynamiky. Pravidelně organizujeme i setkání určená rodičům a blízkým našich klientů. Jiné skupiny se scházejí na základě orientace na společný problém – tak pracuje například společenství transsexuálních rodičů dětí nebo společenství partnerských dvojic zabývajících se problematikou vztahovou a sexuální.

Rozhodne-li se klient pro adaptaci, volí buď adaptaci na stávající biologické pohlaví (což znamená psychoterapeutickou intervenci behaviorálního charakteru spolu s tréninkem sociálních dovedností), nebo adaptaci na pohlaví psychické – zde se klient snaží žít v roli adekvátní psychické identitě, aniž by absolvoval proces přeměny pohlaví. Tuto variantu volí spíše lidé, kteří nemají výrazně negativní vztah k tělu, lidé s velikou obavou z chirurgických zákroků či lidé homosexuálně orientovaní.

V neposlední řadě jde také o ty z klientů, kteří transsexuální problém definují spíše jako problém malé tolerance společnosti, omezené dělbou na dvě pohlaví. Psychoterapie je pak orientovaná především na zvýšení schopnosti prosadit si společenskou akceptaci v dané roli bez doprovodných lékařských a úředních zákroků.

Přeměna pohlaví

Značné nároky na klienta klade fáze RLT (Real Life Test). Leží na něm hlavní tíha práce s okolím, rodinou počínaje a kolegy konče. Klient se snaží získat jejich spolupráci a podporu. Cílem psychoterapie v této době je především růst sebejistoty, zvýšení sebehodnocení, zlepšení komunikačních dovedností, zvýšení empatie, asertivní trénink. Někdy bývá vhodné, aby si klient v rámci dynamicky orientované psychoterapie vyjasnil strukturu vztahů v bazální rodině včetně své role.

V této fázi často dochází k výraznému otevření jednotlivých vztahů, větší transparentnosti, zlepšení komunikace, zvýšení porozumění a vyřešení letitých konfliktů. Fakt, že jeden člen rodiny má transsexuální problém, vysvětluje mnohé potíže celého systému.

Někteří rodiče transsexuálních dětí žijí například trvale s blíže nevyjasněným pocitem nenormality či zvláštnosti dítěte. Uvědomují si omezení v komunikaci, trpí izolací dítěte v komunitě vrstevníků, nechápou podstatu jeho jinakosti a obviňují sebe i dítě z problémů, které vznikají. Všichni, kdo absolvují proces přeměny pohlaví, řeší v jeho průběhu otázku postoje k vlastní minulosti. Potíže spojené s potřebou zpracovat uplynulé období, ve kterém klienti prožívali nezařazenost a nezařaditelnost v rámci skupin vrstevníků, mohou být logické a veliké.

Transsexuálním klientům chybějí základní zkušenosti ve vztahu k adekvátním referenčním skupinám. Nemohli se identifikovat a zařadit, nemohli se autonomizovat a separovat, nemohli kooperovat, nemohli bojovat a vítězit. Ve složitějších případech jsou minulé roky provázeny výraznými stavy derealizace, odosobnění, emoční anestezie, denního snění a dalšími obrannými mechanismy, které jim pomohly přežít traumatizující transsexuální trýzeň se zachováním šance na obnovení duševní integrity. Období hormonální terapie většinou nevyžaduje speciální či intenzivní psychoterapeutický přístup. U FtM (Female to Male, j. změna z ženy na muže) je ve veliké většině případů zahájení léčby provázeno pocity spokojenosti a klidu. U MtF (Male to Female, tj. přeměna z muže na ženu) se někdy v počátečních fázích setkáváme s kolísáním nálad ve smyslu dysforie až deprese. Kromě podání informací je třeba málokdy volit specifickou psychoterapeutickou intervenci či farmakologickou péči.

Potřeba psychoterapie v období pooperačním je závislá na osobnostních charakteristikách klienta a na kvalitě předoperační péče. K problémům dochází například tehdy, jsou-li očekávání klienta nepřiměřená nebo jde-li o osobnost nezralou, s hysterickými rysy, sociálně maladaptivní či je-li v popředí přetrvávající neuróza s prvky psychastenie a hypochondrie. U lidí s nízkým sebehodnocením a hlubokými nejistotami může být nespokojenost s výsledkem operace vhodným ventilem těchto úzkostí.

Tam, kde klient nepřebírá dostatečně zodpovědnost za svůj život, může být transsexualita věčným a vděčným alibi pro neúspěch, hromosvodem pro všechny porážky a šidítkem ospravedlňujícím nečinnost.

Přetrvávají-li psychické problémy v pooperačním období, bývá dobré zvážit spolupráci s externím psychoterapeutem. Je pravděpodobné, že možnosti psychoterapeutické intervence na kmenovém pracovišti již vyly vyčerpány a další spolupráce by byla chozením v kruhu. Jindy je naopak dobré ve spolupráci pokračovat – například tehdy, vznikají-li po operaci nové potíže způsobené fenoménem vyčerpání motivace po ukončení velikého úkolu a spojené s hledáním nového smyslu života.

Odpovědnost terapeuta a klienta

Ošetřujícím lékařem, odborníkem, který v naší zemi transsexuálního klienta provází procesem diagnostiky a terapie a který nese také hlavní díl zodpovědnosti, bývá sexuolog. V některých zařízeních bohužel stále ještě přetrvává medicínský a těžce asymetrický model vztahu lékař-pacient.

Aplikace tohoto modelu může mít pro transsexuální klienty nedozírné důsledky. S příchodem do ordinace se stávají na terapeutech skutečně dlouhodobě závislými. Rozhodnou-li se pro proces přeměny pohlaví, potřebují opakovaně souhlasné postoje terapeutů, jejich další život je závislý na doporučujícím stanovisku jejich lékaře určeném příslušné komisi schvalující chirurgické zákroky. V medicínském modelu vztahu častý strach ze ztráty přízně lékaře zde může nabývat velikých rozměrů a průběh terapie komplikovat. Je záležitostí terapeuta umět si tuto míru moci danou vnějšími okolnostmi uvědomit, dále ji nestupňovat a naučit se s ní uvážlivě nakládat tak, aby nedošlo k poškození klienta.

Dále je nanejvýš vhodné, aby si terapeut sám ujasnil svůj postoj k problematice transsexuálních lidí. Existuje-li ze strany terapeuta jakákoli postojová či emoční ambivalence k tomuto druhu problému, je dobré vědět, že právě toto může být faktor rozhodující o úspěšnosti léčby. Dobrý terapeut si nesmí dovolit, aby klienta ovlivnil kupříkladu svou sexuální orientací, vztahem ke své vlastní identitě, svým náboženským přesvědčením či politickým názorem, svým preferovaným způsobem řešení problémů či životním stylem, svými pohlavními (nerozuměj sexuálními) stereotypy. Jestliže si lékař například myslí, že z klienta nikdy pořádný muž nebude, protože měří 160 cm, je lepší si tuto úvahu ponechat pro sebe. Poškodila by klienta a prozradila by cosi podstatného o stereotypech v myšlení vlastním.

Zodpovědnost je pochopitelně i na klientovi. Nepochybně jde o zodpovědnost za podání pravdivých a nezkreslených informací týkajících se jeho problematiky. Má zodpovědnost za vytváření a upevňování dobrého vztahu mezi ním a terapeutem. Nese zodpovědnost za své rozhodování i pooperační spolupráci. Neměl by zapomenout ani na právo terapeuta odmítnout klienta či určitý způsob terapie především v případě, když by došlo k výraznému rozporu mezi požadovaným typem léčby a terapeutovým postojem.

Definice, etiologie a výskyt transsexuality

Transsexualita je stav jedince, který si přeje žít a být akceptován jako příslušník opačného pohlaví. Obvyklý je zde pocit nespokojenosti s vlastním anatomickým pohlavím nebo pocit jeho nevhodnosti a přání hormonálního léčení a chirurgického zásahu, aby jeho tělo odpovídalo (pokud možno) preferovanému pohlaví. Transsexuální identita by měla trvat alespoň dva roky – nesmí být projevem duševní poruchy (zejména schizofrenie, ani nesmí být sdružena s intersexuální, genetickou, či chromozomální abnormalitou. (Definice podle ICD 10).

Dostupné výzkumy a studie ukazují na rozhodující roli biologických faktorů v etiologii transsexuality, a to především díky vlivu sexuálních steroidů na centra pro pohlavní identitu v mezimozku v kritickém období fetálního vývoje. Vliv faktorů psychologických se nepovedlo prokazatelně potvrdit žádnou ze studií, ale ani terapeuticky ve smyslu dosažení trvalé změny cítění pomocí psychoanalytických či behaviorálních léčebných metod.

Neexistuje přesná evidence výskytu transsexuality v populaci, jednak proto, že při krátkém kontaktu nebývá jednoduché určit diagnózu, jednak proto, že počet lidí, kteří se k transsexualitě přihlásí , je výrazně ovlivňován kulturně společenskými faktory. Nejvyšší odhady se pohybují v řádu desetiny promile.

Obrátí-li se na odborníky klient s problémem transsexuality, je vhodné postupovat v následujících krocích:
Nejprve je třeba potvrdit diagnózu. Diagnostika probíhá převážně formou rozhovorů a je postavena především na klientově sdělení. Je doplněna psychologickým vyšetřením a příslušnými vyšetřeními somatickými. Je-li diagnóza potvrzena, začíná fáze rozhodování.

Klient má dvě základní možnosti. První z nich je proces adaptace, nejde však o často volenou možnost, naši klienti tyto snahy již beze zbytku vyčerpali v předchozích obdobích. Výrazně často tuto variantu volí lidé, kteří jsou současně rodiči dětí. Drtivá většina našich transsexuálních klientů se rozhoduje pro absolvování procesu přeměny pohlaví.

Tento proces má několik důležitých fází. V první řadě je to RLT (Real Life Test) – etapa, ve které náš pacient začíná žít ve všech oblastech svého života v preferované roli. Pomáhá mu v tom změna jména a příjmení na neutrální tvary.

Po minimálně několik měsíců úspěšně probíhajícím testu skutečného života je možné zahájit hormonální terapii hormony opačného pohlaví.

A opět minimálně po roce trvání hormonální léčby lze po schválení příslušnou komisí přikročit k samotným chirurgickým zákrokům. Celý proces je uzavřen změnou úřední identity.