Zkušenosti s přístupem k transsexualitě v Rakousku

Vídeň , 26. - 27. února 1999
Rakousko má s terapií transsexuálů méně zkušeností než naše země. Až do roku 1983 zdejší zákony nepřipouštěly provedení operací a následnou právní změnu pohlaví. Do dnešního dne byla přeměna pohlaví realizována asi u 70 osob. Polovina z nich žije ve Vídni. Narozdíl od nás převažují transsexuálové male to female. Čtvrtina podstoupila operační výkony v cizině. Transsexuálové mtf jsou v průměru starší než jejich protějšky.

Koncem února se ve Vídni konalo 1. rakouské sympozium o transsexualitě. Zúčastnilo se ho asi 200 osob. Třetinu tvořili lidé se změněnou pohlavní identitou. Projev jejich zájmu o sebevzdělání organizátoři uvítali.

V úvodní právní sekci byly podány základní informace o zásadách přeměny pohlaví v Rakousku. Ty stanovuje vyhláška spolkového ministerstva práce, zdravotnictví a sociálních věcí z roku 1997. Pacient je během procesu přeměny pohlaví třikrát vyšetřen psychiatrem. V každé spolkové zemi má výběr ze dvou až pěti odborníků. Hormonální terapii předchází roční (nebo 50 hodin) spolupráce s psychoterapeutem, která často dále pokračuje. Před operací musí prokázat schopnost plně žít v opačné pohlavní roli a být nejméně rok hormonálně léčen. Na základě všech doporučení (psychiatra, psychoterapeuta a gynekologa nebo urologa) rozhoduje o schválení operací vídeňský Ústav soudního lékařství. Po jejich provedení pak stejný institut ve spolupráci se správními orgány zajišťuje úřední změnu pohlaví v matrice a změnu křestního jména.

Transsexuálové si stěžují, že chybí tzv. "malé řešení" , známé z Německa, které umožňuje pouhou změnu jména a hormonální terapii bez operací. Hormonální a operační léčba jsou plně hrazeny ze zdravotního pojištění. Psychoterapii a kosmetickou léčbu (epilaci, úpravu prsů či foniatrii) si hradí pacient, i když může požádat o jejich částečnou (třetinovou) úhradu. Předpokládané osobní náklady za úvodní rok psychoterapie činí podle transsexuálů asi 40 tisíc šilinků.

Pfäflin (Ulm) na sympoziu hovořil o fenomologicky atypickém stanovení diagnózy transsexualita. Hlavním kritériem je dlouhodobé přání pacienta. Etiologie poruchy pohlavní identity je stále nejasná. Zdůraznil, že v psychiatrickém přístupu mají být sledovány ostatní diagnostické osy: ostatní psychopatologie, osobnost a psychosociální aspekty.

Springer (Vídeň) zdůraznil roli psychiatrické diagnostiky v pomoci psychoterapeutovi a ve stanovení prognózy vývoje gender dysforie. Upozornil na sklon lékařů psychiatrizovat sociální problémy postižených. Na druhou stranu uvedl svých dvacet pět případů, kdy změna pohlavní identity maskovala jinou poruchu, nejčastěji egodystonní homosexualitu či transvestitismus. Přístup transsexuálů k přeměně nazval myticko-alchymistický, který často provází nesplněná očekávání. Laici přeceňují vliv operačních zákroků.

Cohen-Kettenisová (Amsterdam) hovořila o kontrární hormonální terapii mladistvých transsexuálů ve věku 16- 18 let. Ta zejména u chlapců zabraňuje vytvoření fyziologických pubertálních změn a podporuje jejich psychické dozrávání. Je vhodná jen při absenci jiné psychické poruchy a u těch, jejichž gender dysforie se během puberty zvýrazňuje. Žádný z jejích 42 pacientů léčby nelitoval, jen 16 % by ji upravilo.

Transsexuálové female to male měli po léčbě stabilnější partnerské vztahy. Psychoterapeutka Beckerová (Vídeň) uvedla, že její role není jen potvrdit diagnózu, ale pomoci akceptovat odlišnost, řešit sociální potíže a hledat alternativy životního stylu. Usnadňuje pacientovi zvládat změny a nesplnitelná očekávání. Někdo má negativní přístup k psychoterapii, protože ji vnímá jako dilema k operaci. Jiní říkají, že potvrdí-li se diagnóza, je psychoterapie nadbytečná. Transsexuál má prý mít narcistické rysy. Není schopen se vyrovnat se svým stavem a touží se stát "opravdovým mužem, ženou". Má zkušenost s nepravou gender dysforií po chronickém sexuálním abúzu. Po operaci se u pacientů setkává s existenciální krizí po splnění životního snu.

Její kolegyně Opgenoortová hovořila o psychologické diagnostice. Potvrdila častější patologické nálezy u transsexuálů male to female. U jejich protějšků zjistila vyšší agresivitu, ale jen v pohybové aktivitě. Plastický chirurg Schaff (Dachau) provádí namísto štěpu z předloktí penoidní náhradu tzv. fibuloplastikou. Při ní ponechává vaskularizovaný kožní štěp. Po ní je 94 % pacientů schopno kohabitovat s partnerkou. Přes polovinu z nich však uvádí necitlivost laloku. Časté jsou i stenózy či píštěle uretry.

Gooren (Amsterdam) na souboru více než tisíce transsexuálů po změně pohlaví dokumentoval nízká rizika dlouhodobé hormonální substituce. Nejvýraznější byly venotrombotické komplikace při podávání estrogenů. Nejčastěji se objevují při zahájení léčby. Ve vyšším věku doporučuje dávky snižovat a preferovat transdermální formu. V literatuře byly popsány tři případy karcinomu prostaty u transsexuálů male to female. Roli může sehrát vyšší věk při kastraci i nadměrné dávkování estrogenů. K jejich předávkování, často mimo lékařskou kontrolu, tito pacienti inklinují. Signálem jsou vysoké hladiny prolaktinu. Karcinom prsu byl dosud popsán jen dvakrát. Koronární riziko u příjemců androgenů se podstatně nezvyšuje, pokud není spojeno s jinými okolnostmi. Proto jim doporučuje přestat kouřit. U těchto osob je vyšší riziko osteoporózy. To vysvětloval méně stálou hladinou testosteronu v séru. Doporučuje kontrolovat kromě hladiny pohlavních hormonů i LH. U transsexuálů female to male se akné objevuje více na zádech. Ustupuje po dermatologické léčbě. Hepatopatie se v průběhu života vyskytují u 10 - 15 % všech pacientů. Nebývají závažné a odeznívají spontánně nebo po léčbě.

Získané poznatky potvrzují, že náš přístup k transsexuálům se neliší od světového trendu. Při přeměně pohlaví u transsexuálů vždy musíme balancovat mezi ultraliberárním a restriktivním přístupem. Výraznější multidisciplinární pojetí je u nás oslabeno existencí sexuologů. To umožňuje komplexní přístup s dobře vytvořeným terapeutickým vztahem, nevýhodou je menší či absentující zpětná vazba. Podobně v rozhodovacím procesu je náš přístup méně byrokratický a formalistický, na straně druhé se v některých případech můžeme setkat se subjektivismem a voluntarismem terapeuta.