Syndrom transsexualismu

Syndrom transsexualismu byl teprve v nedávné době vyčleněn z klasického obrazu tzv. transvestitismu, zevrubně popsaného zejména v monografické práci Hirschfeldem (8) již v r. 1910. Pro diagnózu transvestitismu hlavním kritériem byla vedoucí změna chování – převlékaní do šatů osob druhého pohlaví – a podle sexuálních tendencí byli tito jedinci řazeni pak obvykle do 3 skupin: heterosexuální, homosexuální a fetišistické.

Když v r.1954 Benjamin (1) poprvé použil termínu transsexualismu, vymezil tím v rámci tranvestitismu nový syndrom, jehož vedoucím kritériem byly hluboké změny osobnosti vycházející z důsledné identifikace s osobami druhého pohlaví a projevující se touhou a snahou žít v této úloze do všech důsledků v osobním i společenském životě. Tyto tendence prosazují se i v přání změny tělesné morfologie a různých funkcí v druhopohlavní, nejsou-li v mnohých směrech realizovatelné, bývají aspoň někdy simulovány (menstruace, způsob močení atd.). Problémy vlastního sexuálního života při tomto syndromu ustupují do pozdí, ve vyhraněných případech bývá od realizace sexuálního života zcela abstrahováno. Transvestitismus je přitom jen jedním, spíše přidruženým, společensky však nejnápadnějším příznakem.

Od r. 1954 bylo popsáno v zahraniční literatuře více podobných případů (Friend et al. (5), Giese (6), Burchard (3)), které potvrzují oprávněnost klinického vymezení této sexuální deviace jako nového samostatného syndromu. Transsexualismus nejen že se liší od jiných případů transvestitismu v celkovém obrazu, ale příslušní jedinci mají také i jiné vztahy k léčení a vyžadují odlišných terapeutických postupů. Uvádíme 2 z našich případů transsexualismu u ženy a muže.

Kazuistika 1

Nemocná M.B., 23letá, somaticky jednoznačně vyvinutá jako žena, svobodná. Poslána závodním lékařem při potížích se zařazením na pracovišti v textilní továrně.

Nemocná je ze Slovenska, z rodiny žijící na vesnici, je druhá z 8 sourozenců, má staršího bratra, 3 sestry jsou všechny mladší. Rodiče oba dosti přísní, prostí, negramotní, pacientka zdůrazňuje, že zejména otec byl přitom velmi hodný, „dával dětem lásku", i když později měl k ní vztah nepřátelský a nedovedl její chování pochopit.

Od dětských let zaměstnávána v rodině, musela se starat o mladší sourozence. Byla divoká jako chlapci, účastnila se jejich her. Zájem ve školních letech měla zejména o kopanou, kolo, montérskou práci. Již před 12 rokem si začala vynucovat od rodičů chlapecké šaty a když se setkala s neporozuměním, o prázdninách si něco vydělala a koupila si kalhoty. Po 12 roce chodila již trvale krátce ostříhána a častěji v kalhotech, což vedlo ke stálým konfliktům s rodiči. Když se pak v 16 letech vyučila (dělnice v čokoládovně), odešla pro stálé spory z domova. Od té doby žije sama, domů se prý vrátit nemůže. Svým chováním byla na vesnici nápadná, mimo rodičů stěžovali si na ni i někteří sourozenci, že jim kazí pověst.

Asi od 14 let si sama začala uvědomovat, že je jiná než jiné dívky. V 16 letech se u ní probudila vědomá touha žít po všech stránkách po mužském způsobu. Bylo to za situace, kdy žila na učňovském internátu a zamilovala se do dospělé sekretářky podniku. Chovala se prý jako „zamilovaný kluk", běhala za ní 6 km přes les, dostávala se přitom do sporů s vychovatelkami v internátě, a tak svým chováním zahájila řadu konfliktů, které i později opakovaně vznikaly v rámci pracovních vztahů.

Po sexuální stránce vždy ji přitahovaly jen dívky. První pohlavní styky měla v 17 letech s dívkou o 3 roky starší, německé národnosti. Té se se vším svěřila a ona se snažila dostat ji „na pravou cestu". Od té doby měla už jen krátkodobé vztahy, při nichž však vystřídala celou řadu dívek. Stačí jí, když může ženu jako jiný muž objímat a líbat. Pohlavní styk je pro ni podružného významu, vysvětluje to: „souložit nemůžu ani s dívkami, ani s muži." Obvykle partnerku manuálně dráždila na genitálu nebo prováděla cunnilinctus. Sama nějakou fyzickou stimulaci neočekávala a nežádala.

Její život byl prý stálým utíkáním před lidmi. Mnozí neměli pro ni porozumění a o ona se nechtěla skrývat. Měla vícekrát období pijáctví, kdy všechno utratila za alkohol. Jinak ráda chodí do společnosti, tančit. Ještě ve škole s oblibou hrála mužské úlohy na divadle. Volný čas věnuje z velké části četbě, vžívá se do osudů hrdinů románů.

V r. 1960 po prvním suicidálním pokusu byla vyšetřena na psychiatrické klinice v Bratislavě. Opětované depresívní stavy nastupují u ní prý zejména na jaře. Na lékařský návrh bylo jí změněno jméno v občanském průkazu na mužské, při výměně průkazu však znovu uvedeno původní jméno. Stále naráží na nedostatek porozumění, zejména na pracovišti.

Somatosexuální nález ukazuje ženu menší postavy, pyknického typu, bez nějakých tvarových úchylek. Přichází na vyšetření v kompletním mužském oblečení, včetně spodního prádla (trenýrky, košile), naproti tomu nosí dále podprsenku, patrně aby zakryla příliš velké prsy. Případ byl řešen návrhem na změnu pracovního zařazení do velkoměstského prostředí s možností soukromého bydlení, což pacientka dobře akceptovala.

Ve většině případů transsexualismu setkávali jsme se však převážně s neuro…stabilitou u osobností, které i při stálé možnosti konfliktů s okolím aktivně si byly schopny nalézat možnost relativní adaptace. Takovou formu spontánní adaptace, sociálně však velmi pochybenou, ukazuje další případ transsexualismu u muže.

Kazuistika 2

Nemocný L.M. je 21letý, svobodný, nevyučen. Narodil se za války v Německu jako druhé dítě svobodné matce, s níž se otec oženil až po válce. Matka je nevyrovnaná osobnost s hysteroidními projevy. Rodiče měli po 7 letech ještě další 2 děti. Po r.1945 se rodiče přestěhovali do menšího města v severních Čechách.

Nemocný L.M. se vyvíjel v raném dětství normálně. Byl roztomilé oblíbené dítě, „jako holčička". Od útlého dětství se rád oblékal do matčiných šatů a tak vycházel na ulici. V 8 letech, když jeho sestřičce byl 1 rok, začal se nezvládnutelně vzdalovat z domova, toulal se, přespával např. v psí boudě, u cikánů apod. Protože otec byl většinou služebně vzdálen a matka na výchovu nestačila, byl umístěn v dětském domově.

Ve svých 9 letech spáchal vážný sebevražedný pokus skokem ze 3 poschodí, který dnes vysvětluje depresí po výsměchu, když byl předtím pohlavně zneužit vychovatelem v domově. Byl léčen v psychiatrické léčebně elektrošoky.

Od té doby až do dospělosti byl v mnoha výchovných a léčebných ústavech, jevil se jako nestálý, neschopný soustředění na práci a výuku, ačkoliv jeho intelektové schopnosti jsou v mezích dobrého průměru. V jeho chování dominovaly teatrální projevy a touha převlékat se za ženu a vystupovat při každé příležitosti v ženské roli. Situace, že při převlečení bývá považován za ženu, přináší mu největší uspokojení. Touží, aby se k němu „zdravý muž" přibližoval jako k ženě, ale je mu odporné, když je jako muž vyhledáván homosexuálním partnerem. Je mu příjemné být středem pozornosti jako žena, ale společenské konflikty, posměch a represe, k nimž jeho chování někdy vede, přivádějí ho do depresívních stavů, v nichž už v dospívání spáchal několik sebevražedných pokusů, které podle svého charakteru nemohly být jen demonstrativní. Byl proto opětovaně léčen v psychiatrické léčebně v Dobřanech a jinde.

V chlapeckých domovech, kde neměl příležitost si vypůjčovat od děvčat oblečení, měl vlastní dívčí šatovou soupravu, kterou přechovával ve skrýši. Jako jediný citový vztah v životě uvádí svůj poměr k 21letému vojákovi (v 17 letech), kvůli němuž riskoval útěky z domova a podnikal vzdálené cesty. Později měl celou řadu náhodných vztahů k různým mužům, kde šlo jen o zevní tělesný kontakt, vlastním pohlavním stykům se vyhýbal. Snažil-li se partner o nějakou formu vlastního pohlavního styku, pod různými záminkami se z místa vzdaloval. Pohlavní aktivita u pacienta byla průměrná, jen ve formě solitární masturbace s představami soulože, při níž sám vystupoval v úloze ženy. V posledních létech obrátil se na řadu zdravotnických a společenských zařízení se žádostí o tělesnou a právní přeměnu svého pohlaví, aby mohl žít bez konfliktů po ženském způsobu. Především žádal o operativní odstranění pohlavního údu.

Při psychologickém vyšetření se jeví jako pasívní, závislá osobnost, navyklá autoritativnímu jednání dospělého okolí. Postrádá rysy mužské průbojnosti či tvrdosti. Popírá existenci jakékoliv mužské osoby ve svém životě, která by pro něho byla vzorem mužské autority. Pozoruhodná je přitom okolnost, že popírá, že by jeho otec byl jeho vlastním otcem. Líčí ho jako sobeckého a despotického, tyranizujícího rodinu i matku, kterou vidí jako vzor laskavosti. K mladší sestře má ambivalentní postoj. Chce ji chraňovat a vést, ale na druhé straně by rodičům přál, aby se sestra „zvrhla" a tak byl otec potrestán. Pacient neguje jakýkoliv kladný citový postoj a zájem rodiny o svou osobu, ačkoliv je z objektivních zpráv doloženo mnoho pokusů rodičů o jeho vhodné sociální zařazení.

Při čistě virilním habitu a silném genitálním vývoji byla pozoruhodná jeho dokonalá imitace ženského zjevu v převlečení, výrazu obličeje, která stejně úspěšně se obrážela i v jeho chování. Jeho vystupování v ženské úloze a atraktivní zjev, byly natolik věrohodné, že ve více případech přilákal zájem mladých mužů, jak jsme si mohli objektivně ověřit.

Diskuse a závěr

Transsexualismus je deviací sexuálního chování, zatímco deviace pohlavních aktivit je přitom zcela podružná, není patrná, nebo sexuální aktivita se vůbec neprojevuje. Pacienti sami sebe charakterisují někdy jako „ženská duše v mužském těle". Etiologie jako u jiných deviací zůstává neznámou, většina autorů však se shoduje na tom, že podstatou této deviace je hluboká identifikace s osobami druhého pohlaví (Fenichel (4), Bürger-Prinz et al. (2), Gutheil (7), Friend (5)), nastávající patrně již kolem 2. roku života. Benjamin (1) si představuje, že podle stupně a rozsahu této identifikace jde plynulá řada od heterosexuálního transvestitismu přes feminní homosexualitu až k čistému transsexualismu u mužů.

Někteří autoři se pokusili osvětlit psychologické dynamismy této identifikace. Fenichel říká, že transvestit na jedné straně jako fetišista žádá si penis matky, na jehož chybění nevěří, na druhé straně jako pasívní homosexuál se identifikuje s phallickou ženou. Burchard (3) dále pak doplňuje, že transsexuál se identifikuje s jednoznačně nephallickou ženou. Zjevně se transsexualismus manifestuje někdy v pozdním dětství a pubertě, jindy až v dospělosti po delší latenci, nebo až na počátku senia. K trvalé manifestaci mohou přispět nepříznivé životní podmínky, životní izolace při ztrátě přiměřených sociálních vztahů (Bürger-Prinz). Vyskytuje se v čisté formě a častěji se dostává k lékařskému vyšetření u mužů. U žen většinu našich případů tvořily přechodné formy k virilnímu typu homosexuality.

Přes všechny dosavadní pokusy o vysvětlení, jakékoliv způsoby psychoterapie včetně psychoanalýzy zůstaly zatím zcela neúčinné. Neosvědčily se ani některé metody biologické terapie, jako endokrinní útlum estrogeny nebo kastrace, používané s dobrými výsledky u jiných deviací. Souvisí to patrně s tím, že realizace sexuálního života při této úchylce je zcela podružným problémem.

Transsexuál neakceptuje a často vysloveně odmítá všechny pokusy o zavedení léčby. K lékaři jej vede přání získat odborné potvrzení daného stavu „ženská duše v mužském těle" a jeho nezměnitelnosti. Velmi časté jsou přitom žádosti pacientů o provedení úprav operací, což by jim umožnilo také dokonalejší ztotožnění s druhopohlavními osobami i po morfologické stránce. Žádosti pacientů mají někdy charakter až vyhrůžek včetně suicidia, pokud jim lékař nechce vyhovět. Podle našeho názoru přeměřené sociální adaptaci mohly by významně napomoci takové operační úpravy, jimiž by byl korigován zevní vzhled, pokud je v hrubém rozporu s realizovaným pohlavním chováním. Taková korekce operací by měla formu plastiky penisu a skrota u mužských, prsů u ženských transsexuálů. Plastické novotvoření orgánů druhého pohlaví, které bývá pacienty žádáno, nepovažujeme za indikované.

Přirozeně velmi časté jsou společenské konflikty těchto osob s okolím, zejména tehdy, když zevní vzhled při převlečení neodpovídá dost zvolené úloze. Časté reaktivní deprese mnohdy i se suicidálním zaměřením těžce narušují život těchto jedinců. Nejrůznější lékařské postupy, indikované s ohledem na sociální a psychologickou úpravu životní situace, bývají svízelné. Hynie v těchto případech doporučuje změnu jména na neutrální, neukazující určitě na pohlaví osoby (např. Iva Janů). Nám se osvědčil ve zdůvodněných případech důslednější postup v návrzích na změnu jména v osobních dokumentech na osobu druhého pohlaví. S ohledem na životní zapojení těchto osob bývá prospěšná volba života ve velkém městě, způsob zaměstnání odpovídající jejich nově zvoleným zájmům, samostatné bydlení, které nejspíše může zajistit potřebnou anonymitu.

Souhrn

Jsou uváděna hlavní klinická kritéria syndromu transsexualismu popsaného poprvé v r.1954 Benjaminem. Klinický obraz je demonstrován na typických případech transsexualismu u muže a ženy. Za vedoucí příznak je označováno odchylné vědomí pohlavní příslušnosti a deviace sexuálního chování, zatímco otázka pohlavní aktivity proti homosexualitě ustupuje zcela do pozadí. Je zdůrazňována naprostá negace pacientů všech pokusů o léčení a dosavadní neúspěch různých forem terapie. Jsou navrhovány některé – autory ověřené – lékařské postupy zaměřené na vytvoření socio-psychologické adaptace: přejmenování se změnou osobních dokumentů, úprava zaměstnání a bydlení, popřípadě některé korekce operací jako plastika penisu a skrota u mužských, mamm u ženských transsexuálů.

Literatura

1. Benjamin, H.: Amer.J.Psychother., 8, 1954, 219
2. Bürger-Prinz, H., Albrecht, H., Giese, H.: Zur Phänomenologie des Transvestitismus bei Männern, Beitr. Sexualforsch., 3, 1953
3. Burchard, J.M.: Struktur und Soziologie des Transvestitismus und Transsexualismus. Beitr.Sexualforsch., 21, 1961
4. Fenichel, O.: Intern.Z.Psychoanal., 11, 1930, 211
5. Friend, M.R., Schiddel, L., Klein, B., Dummaeff, D.: Amer.J. Orthopsychiat., 24, 1954, 563
6. Giese, H.: Psychopathologie der Sexualität. Stuttgart, 1959
7. Guttheil, E.A.: Amer.J. Psychother., 8, 1954, 231
8. Hirschfeld, M.: Die Transvestiten. Berlin, 1910