Vliv podávání testosteronundekanoátu na hormonální hladiny transsexuálek

Jako transsexualismus je označován nesouhlas mezi psychickou identifikací s příslušností k pohlaví a mezi somatickou pohlavní diferenciací danou chromozomálním, gonadálním a hormonálním pohlavím. O tom, zda pocit příslušnosti k určitému pohlaví je převážně určován biologickými nebo psychosociologickými faktory, existují rozporné názory (Hoult, 1984).

Ačkoliv byl hledán podklad k transsexualitě ve změnách zásobení sexuálními hormony nebo v mechanismu regulace jejich sekrece (Fulmer, 1971, Šípová a Stárka, 1975, Dorner a spol., 1976, Seyler a spol., 1978, Diamond, 1979, Imperato-McGinley a spol., 1979, Gooren a spol., 1984) nebyla u ženských „female-to-male" transsexuálek zjištěna ani příliš nápadně vyšší koncentrace androgenů, ani zřetelná modifikace jejich odpovědi na stimulaci LH nebo LHRH, která by je odlišovala od normálních žen.

Transsexuálky obvykle vyhledávají pomoc lékaře a dobře s ním spolupracují. Snaží se o změnu pohlaví (Brzek a Šípová, 1979) a dožadují se chirurgických nebo hormonálních zásahů, které by zdůraznily somatické znaky pohlaví, s kterým se ztotožňují. Proto je u ženských transssexuálek akceptována androgenní suplementace, kterou se dociluje poměrně účinně žádaných výsledků – zdůraznění somatických maskulinních znaků a dalšího posunu psychiky směrem k mužskému typu.

Androgenní terapie má však dosud přes pokroky v hledání vhodných aplikačních forem některé nedostatky (Stárka a spol., 1984). Perorálně podávaný testosteron je totiž nepatrně účinný pro svou rychlou metabolickou degradaci po vstupu do portálního oběhu. Injekční podávání testosteronu ve formě jeho esterů pak vyžaduje poměrně častou návštěvu zdravotnického zařízení a ani pak nezaručuje udržení konstantní hladiny androgenů v několikadenním odstupu po injekci. Perorální formy na bázi 17 alfa-alkylovaných derivátů typu methyltestosteronu (např. Agovirin Spofa Drg.) se vyznačují jistým stupněm hepatotoxicity, zejména při dlouhodobém podávání.

Proto jsme uvítali možnost vyzkoušet perorální androgenní léčbu testosteronundekanoátem, u které se není třeba obávat vedlejších účinků. Tento lipofilní ester testosteronu je zčásti vstřebáván do chylomikronů ve střevní stěně a odtud transportován do lymfatického oběhu. Takto vstřebaný testosteron se na rozdíl od podílu, který se dostane přímo do portálního oběhu, vyhne rychlé degradaci v játrech a může zajišťovat hladinu androgenů v cílových orgánech na dostatečně vysoké úrovni (Weil a spol, 1980, Maisey a spol., 1981).

Při předběžném ověření farmakokinetiky jednorázově podaného testosteronundekanoátu jsme doplnili dřívější poznatky (Schurmeyer a spol., 1983) zjištěním, že maximální koncentrace testosteronu v plazmě a ve slinách se dosáhne po 4h, k výchozí hladině se navrací asi po 8 hodinách, v moči po 14 h. (Hampl a Stárka, 1985). Změny v hladinách sexuálních hormonů u transsexálek, kterým byl podáván testosteronundekanoát po dobu 3 měsíců, uvádíme na tomto místě.

Soubor a metody

Vyšetřili jsme skupinu 6 transsexuálních žen ve věku 21-34 let, které byly v péči Sexuologického ústavu FVL UK v Praze. Všechny si přály získat mužský fenotyp a za tímto cílem podstoupit eventuálně i rekonstrukční plastický chirurgický zákrok. Žádná z nich dosud nebyla léčena androgeny, až na jednu pacientku, která krátké užívání androgenů ukončila více než rok před vyšetřením.

Po vstupním vyšetření jsme všem podávali testosteronundekanoát (Andriol, Organon) v dávce 4 x 40 mg denně per os. Celková doba podávání byla 3 měsíce. Hormonální vyšetření jsme opakovali těsně před ukončením suplementace androgeny (90.den), dva týdny po ukončení léčby (105.den) a dva měsíce po ukončení terapie (155.den). Během sledování jsme rovněž provedli antropometrická měření, podrobněji uvedená jinde (Pobišová a spol., 1985), průběžně jsme konvenčními metodami sledovali jaterní funkce a po 2 měsících podávání testosteronundekanoátu jsme vyšetřili orální glukózovou toleranci.

Testosteron v plazmě, slinách a v moči byl stanoven radioimunologicky (Hampl a spol., 1978), podobně jako estradiol, LH a FSH v plazmě. Vazební kapacitu globulinu vázajícího testosteron a estradiol (SHBG) jsme měřili gelovou dialýzou na Sephadexu (Pearlman, 1979).

Výsledky a diskuse

Klinická pozorování
Tělesná hmotnost na začátku vyšetření byla 59.7 ± 5.54 kg, po 2 měsících podávání testosteronundekanoátu se významně zvýšila na 62.8 ± 5.51 kg, ale na konci podávání androgenu se opět vrátila prakticky k výchozí hodnotě 60.5 ± 5.01 kg. Z antropometrických údajů (Pobišová a spol., 1985) byl zaznamenán vzestup hodnoty obvodu krku, obvodu břicha a biakromiální vzdálenosti, ale i na konci sledovaného období byly tyto hodnoty v rozmezí pro normální českou populaci žen odpovídajícího věku.

Na začátku vyšetření byl zaznamenán u dvou transsexuálek faciální hirsutismus, na konci sledování u všech šesti žen, hypertrichóza byla na začátku u tří, na konci u čtyř žen. Akné a zvýšená seborrhoe byla androgenní terapií v lehčím stupni vyvolána u 5 transsexuálek. Hlubší hlasová poloha byla původně přítomna u dvou žen, androgeny prohloubily hlas u všech 6 probandek. Zeslabení menstruačního krvácení u dvou sledovaných žen na konci pokusu bylo pacientkami přivítáno příznivě. Léčba androgeny byla u všech transsexuálek subjektivně přijímána velice kladně, psychologické vyšetření ukázalo zvýšení sebedůvěry a agresivity během podávání testosteronundekanoátu.

Laboratorní vyšetření
V průběhu podávání testosteronundekanoátu byly dvakrát provedeny jaterní testy, které potvrdily, že se nemění hepatální funkce. Rovněž orální glukózový toleranční test byl po 2 měsících normální jak v glykémii, tak v inzulinémii. Při uvedeném režimu dlouhodobě podávaného testosteronundekanoátu nedochází tedy k poruše metabolismu glukózy nebo inzulínové citlivosti, jak uvádějí někteří autoři (Wynn, 1975, Shoupa a Lobo, 1984) pro jiné exogenní androgeny.

Hladiny sexuálních hormonů a koncentrace SHBG před podáním testosteronundekanoátu při skončení léčby a ve dvou časových obdobích po jejím ukončení jsou uvedeny v tabulce 1. Při vstupním vyšetření odpovídaly hladiny testosteronu a koncentrace SHBG průměrným hodnotám pro ženy v reprodukčním věku. I ostatní sexuální hormony byly v normálním rozmezí pro ženy.

Během terapie vystoupily podle očekávání hladiny testosteronu v plazmě, ve slinách a v moči vysoce významně, a to na úroveň blízko dolní hranice normálních hodnot pro dospělé muže. Při vyšetření provedeném 2 měsíce po skončení podávání androgenu bylo v plazmě patrné malé, ale významné zvýšení testosteronu. Je snad důsledkem odrazového fenoménu.

Zatímco v moči a v plazmě se hodnoty testosteronu vrátili k výchozím hodnotám 2 týdny po ukončení suplementace testosteronundekanoátem, přetrvávala zvýšená koncentrace testosteronu ve slinách po celé sledované období. Je zřejmé, že vzestup koncentrace testosteronu ve slinách je přímým důsledkem poklesu hladiny SHBG, vyvoleného léčbou androgeny. Koncentrace lipofilních steroidních hormonů ve slinách je totiž mírou koncentrace jejich volné frakce v plazmě (Vining a spol., 1983). Volná, na bílkoviny nenavázaná frakce testosteronu je určována především koncentrací SHBG a celkovou hladinou testosteronu. Pro biologickou účinnost má zvýšení volné frakce a prodloužení jejího zvýšení zásadní význam. Při dlouhodobém podávání testosteronundekanoátu v denní dávce 160 mg nedošlo k signifikantnímu potlačení sekrece LH a FSH.

Souhrn

Testosteronundekanoát (Andriol, Organon) byl podáván 6 transsexuálním ženám po 3 měsíce v denní dávce 160 mg. Vyvolával žádanou virilizaci a vedl k významnému vzestupu androgenů. Významně se zvyšovala zejména volná frakce testosteronu, která je důležitá pro biologickou aktivitu, a zvýšení v menší míře přetrvávalo i po skončení léčby, a to v důsledku trvalejších změn v hladinách beta-globulinu vázajícího sexuální steroidní hormony (SHBG).

Testosteronundekanoátem je udržována dostatečně vysoká androgenní hladina bez větších výkyvů v plazmatické koncentraci testosteronu způsobem nezatěžujícím pacienta. Při denní dávce 160 mg se významně nemění sekrece gonadotropinů, nejsou alternovány jaterní testy a neobjevuje se porušená glukózová tolerance. Testosteronundekanoát je tedy vhodným perorálním androgenním přípravkem.

Významnost oproti 1. dnu zjištěná t-testem:
* p < 0.05
** p < 0.01