Několik poznámek k problematice transsexualismu

Úvod

Problematika transsexualismu (F 64.0 podle MKN 10) je z hlediska psychiatrie poměrně mladá. Jev sám se však jistě v populaci vyskytuje odnepaměti.

Podle V. L. Bullougha (1987) nejstarší odborná zmínka týkající se problematiky významné pohlavní rozlady pochází z roku 1869, kdy Westphal popsal jev, který nazval „opačná sexuální identifikace". Tento jev zahrnoval některé aspekty transsexualismu. Poté až v roce 1916 referuje Marcus o jistém typu psychosexuální inverze směřující ke změně pohlaví. Termín transsexuality zavádí v roce 1923 Hirschfeld a ve své práci jej užívá roku 1949 také Cauldwell.

O prvním pacientovi, který podstoupil změnu pohlaví chirurgickým zákrokem, poprvé referovali Muhsam a Abraham a to v roce 1931. Zavedení termínu transsexualismu se v novodobých dějinách připisuje Benjaminovi. A právě on tento termín v 50. a 60. letech popularizoval. Když v roce 1954 použil poprvé termínu transsexualismus, vymezil tím v rámci transvestitismu nový syndrom, jehož vedoucím kritériem byly hluboké změny osobnosti vycházející z důsledné identifikace s osobami druhého pohlaví a projevující se touhou a snahou žít v této úloze do všech důsledků v osobním i společenském životě.

V západních zemích převažují mužští transsexuální pacienti (male-to-female) nad ženami, a to v poměru přibližně 3:1. Potvrzují to například výzkumy B. Paulyho (1968), J. Walindera (1971) nebo P. L .E. Eklunda (1988). Nicméně u nás i v dalších bývalých socialistických státech je (nebo alespoň donedávna byl) tento poměr přesně opačný: zde převažují transexuální ženy (female-to-male). Tento jev lze pravděpodobně vysvětlit sociologicky – odlišným společenským postavením ženy, resp. obtížemi s výkonem ženské a mužské role, v socialistických zemích a v západní společnosti.

Definice transsexualismu

V odborné literatuře jsou velmi často uváděny definice transsexuality, které se v základech samozřejmě shodují. Mnohé však svůj pohled na problém proti základním tezím v různých směrech poněkud rozšiřují. Některé vyzdvihují biologické faktory, jiné naopak faktory sociální. Například podle C. Meyera a H. P. Kapfhammera (1995, s.225) transsexualita v jádru označuje zadržovanou rozepři nebo pocit nepříslušnosti k vlastnímu pohlaví. Transsexuálové mají jednoznačné chromozomální pohlaví a netrpí ani žádným dosud identifikovaným tělesným (hormonálním) onemocněním. Nepopírají obvykle ani své chromozomální pohlaví, spíše však význam této předstírané skutečnosti. Cítí se uvězněni ve falešném těle a pudově silně pociťují touhu po změně pohlaví.

Jako průvodce přání biologické změny pohlaví se vyskytuje u vysokého procenta tzv. cross-dressing, tedy oblékání šatů druhého pohlaví. Od chování fetišistických transvestitů se liší v tom, že toto chování nevede k sexuálnímu vzrušení, ale je výrazem ambivalentní pohlavní identity. Dle uvedených autorů formální podobnosti existují také mezi transsexualitou a homosexualitou. Homosexuálové však postrádají pro transsexuály typický odpor k vlastnímu genitálu. Mezi transsexuály se vyskytují homosexuálové, heterosexuálové, bisexuálové nebo tzv. automonosexuálové (tímto termínem autoři označují muže, kteří prožívají sexuální vzrušení při představě sebe sama jako ženy).

B. Kuiper a P. Cohen-Kettenis (1988, s.440-441) transsexualitu definují jako extrémní formu pohlavní rozlady (gender dysphoria) doprovázenou touhou být vymaněn z vlastních primárních a sekundárních pohlavních znaků a žít úplně jako osoba opačného pohlaví. Pohlavní rozladu definují jako pocit nepohodlí, který osoba přirovnává k neshodě mezi jeho/její pohlavní identitou (subjektivně prožívaným pohlavím) na jedné straně a jeho/její pohlavní rolí a fyzickým pohlavím (primárními a sekundárními pohlavními znaky) na druhé straně. Tento hluboce zakořeněný pocit příslušnosti k opačnému pohlaví je podle autorů často spojován s averzí vůči vlastnímu tělu.

L. Gooren (1984, s.399) považuje za transsexualismus neshodu mezi biologickým pohlavím a prožívanou pohlavní identitou. Podle tohoto autora v sexuální diferenciaci transsexuálů nenajdeme rozdíly manifestované chromozomálními vzorci, gonádami, sekundárními pohlavními znaky a hladinou hormonů. Nicméně tu je stálý, nepotlačitelný a nutkavý pocit příslušnosti k opačnému pohlaví. Protože je nyní dobře dokumentováno, že genetické a hormonální faktory ovládají pohlavní diferenciaci, je dle Goorena rozumné zařadit takové biologické faktory do etiologie transsexuality. Uvádí svou domněnku, že chování realizované rolí je ovlivněno prenatálními endokrinními vlivy.

L .G. Roberto (1983, s.446) uvádí, že klinická definice transsexuality u dospělých je založena na uzavřené sadě charakteristik. Ty zahrnují víru, že dotyčný je členem opačného pohlaví, oblékání se a vystupování v roli opačného pohlaví, chápání sebe sama jako heterosexuála, přestože sexuální partneři jsou stejného biologického pohlaví, odpor k vlastnímu genitálu a přání jeho změny (transformace), minulost cross gender aktivit a trvající touhu po změně pohlaví operativní cestou. Děti se, jak autor uvádí, obyčejně dostávají do profesionální péče mezi 8-10 lety. Nejčastěji však jedinci hledají pomoc se svou transsexualitou v pozdní adolescenci nebo rané dospělosti.

Podle J. K. Meyera (1974) existují čtyři základní charakteristiky, které musí pacient vykazovat, aby mohla být diagnostikována transsexualita:
1. pocit nevhodnosti nebo nepřiměřenosti anatomicky dané pohlavní role
2. víra, že změna role povede ke zlepšení
3. výběr sexuálních partnerů téhož anatomického pohlaví a chápání sebe sama jako heterosexuála
4. touha po chirurgické změně pohlaví

Základní shody v definicích transsexualismu tedy lze shrnout následujícím způsobem:
a) Základním projevem transsexualismu jsou přetrvávající pocity nespokojenosti a nesouhlasu s vlastním anatomickým pohlavím.
b) Charakteristické je přání zbavit se vlastního genitálu (respektive pohlaví chirurgicky změnit) a žít jako příslušník druhého pohlaví.
c) O transsexualismu je možné hovořit pouze v případě, že je porucha kontinuální a není přítomna jiná duševní porucha nebo genetická abnormita.
d) Jedinci trpící extrémní pohlavní rozladou odmítají nosit oděv, který přísluší jejich anatomickému pohlaví a brzy volí šaty charakteristické pro opačné anatomické pohlaví.
e) Projevují zájmy v dané kultuře příslušné osobám opačného pohlaví
f) Jejich sexuální orientace je většinou homosexuálního typu (tzn. zaměřená na jedince stejného biologického pohlaví). Známé jsou však i asexuální případy, kdy pacienti usilují jen o sociální roli a heterosexuální případy (kdy je pacientova sexualita obrácena vůči jedincům, jejichž pohlaví je shodné s pacientovým identifikačním pohlavím)
g) Porucha se projevuje problémy s pohlavní identitou již od dětství. Plná manifestace syndromu nastává v pozdní adolescenci. Podle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí jsou přitom pro diagnózu transsexuální poruchy rozhodující nejméně dvouleté trvání transsexuálního prožívání a nepřítomnost jiné duševní poruchy.

Psychosexuální vývoj a partnerské vztahy transsexuálů

Někteří autoři uvádějí jako hlavní zdroj vzniku extrémní pohlavní rozlady sociální faktory, jiní biologické. Příkladem výzkumu, který podporuje biologizující teorie, je práce I. Šípové et al. (1977), jejíž výsledky ukázaly u transsexuálních žen téměř dvojnásobně vyšší hladinu plazmatického testosteronu než u žen normálních a tendence k vyššímu zásobení androgeny i v dospělém věku. Johnson a Hunt (1990) zase upozorňují na to, že vznik chování, které přísluší určité pohlavní roli, je ovlivněn prenatálními androgenními vlivy. Naopak význam vlivu prostředí na rozvoj transsexualismu (především výchovy a modelového chování) zdůrazňují např. J. Money a A. A. Ehrhardtová (1972).

Porucha pohlavní identifikace nastává patrně již kolem druhého roku věku a mezi druhým a čtvrtým rokem lze také zaznamenat její projevy (Green, 1974). Dítě trpící GID (Gender Identity Disorder – poruchou pohlavní identifikace) pociťuje problémy způsobené zmatkem v sexuální identitě a roli již v předškolních letech. Nezapadá do skupiny dětí stejného pohlaví, jelikož se chová jako příslušník opačného pohlaví, upřednostňuje „opačné" hračky, kamarády i oblečení druhého pohlaví.

V pubertě je u těchto dětí často patrná snaha žít podle svého biologického pohlaví (zvláště u mužských transsexuálů) a plnit „úkoly", které z této role vyplývají a jsou očekávány společností. Přestože v některých případech dojde dokonce k uzavření manželství a zplození potomka (především u mužských transsexuálů, u ženských transsexuálek pouze výjimečně), jsou podobné pokusy dříve nebo později neúspěšné.

Mnohými autory byly provedeny různé srovnávací studie, jejichž výsledky si byly v zásadě velmi podobné a které ukázaly, že female-to-male (F-M) transsexuálové se do značné míry odlišují od male-to-female (M-F) transsexuálů.

U velmi mladých dívek lze poruchu pohlavní identity poznat především proto, že dívka neustále projevuje intenzivní nespokojenost se skutečností, že je dívka a touží se stát chlapcem nebo dokonce tvrdí, že chlapcem je. Má trvalou averzi vůči normativnímu ženskému oblékání a trvá na oblečení opačného pohlaví. Odmítá ženské pohlavní znaky, touží po penisu, nechce, aby se ji vyvíjela ňadra a odmítá menstruaci. Panny je příliš nezajímají. Pokud si hrají s jinými dětmi na rodinu, představují otce. Dívky dávají najevo svou odlišnou pohlavní identitu v dětství mnohem výrazněji. Dříve také požadují oděv druhého pohlaví (projevují tzv. cross-dressing) a vyhledávají chlapecké a soutěživé hry (DeCuypere et al., 1995).

Podle výzkumů S. Dulka (1988) mají transsexuální ženy relativně mnohostranný erotický život, ale zároveň se u nich projevují menší úspěchy v uspokojování erotických potřeb. Vyšetřované transsexuální ženy uváděly více variant pozic užívaných během sexu a preferovaly typicky mužské pozice. Referovaly o denním sněním, erotických snech a nočních orgasmech.

U transsexuálních žen (F-M) je heterosexuální zkušenost (tedy sexuální styky s muži) podstatně méně frekventovaná než u transsexuálních mužů (M-F). Pokud se u nich vyskytne, je často označována za nedobrovolnou. I manželství uzavřená podle anatomického pohlaví a narození dětí se u transsexuálních žen prakticky nevyskytují, zatímco u transsexuálních mužů nejsou neobvyklá.

F-M transsexuálové žijí často ve stabilních partnerských vztazích s partnerem stejného biologického pohlaví, který se sám považuje za heterosexuála, jak referují také A. M. Verschoor a J. Poortinga (1988). Rovněž Dixenovy žadatelky o chirurgickou změnu pohlaví uváděly, že nežijí osaměle, ale s „manželkou" nebo milenkou a prokazovaly dvakrát více stabilních sexuálních vztahů než mužští žadatelé (Dixen, 1984). O F-M transsexuálech rovněž víme, že jsou, na rozdíl od mužských transsexuálů, většinou velmi dobře sociálně přizpůsobeni, jsou odolnější a aktivnější v zátěžových situacích. Podle J. Dixena (1984) i J. Hoeniga a J. G. Kenny (1974) mají častěji stabilní a odbornější zaměstnání, častěji studují a svá povolání si převážně vybírají mezi mužskými profesemi. R. Blanchard et al. (1987) tvrdí, že pro dobré sociální přizpůsobení transsexuálních žen je nejdůležitější existence stabilního zaměstnání a milostného vztahu.

Jak prokázali Krippner a jeho spolupracovníci, kteří srovnávali 392 mužských a 71 ženských transsexuálů (Krippner et al., 1973), a Roback se svým kolektivem (Roback et al., 1984), ženy žádají o chirurgickou změnu pohlaví v průměrně mladším věku než muži, většinou před dosažením 30. roku věku. Autoři uveřejnili výsledek výzkumu provedeného na devíti klinikách podle kterého necelá 2% operovaných transsexuálů tvořily ženy kolem 40 let.

V době žádosti o změnu pohlaví operativní cestou se (podle výše zmíněných studií) již F-M transsexuálky zpravidla oblékají jako muži. Mají uspokojivý vztah s heterosexuální partnerkou a stabilní zaměstnání, případně studují. Je zřejmé, že pro ženské transsexuálky je snadnější převzít mužskou roli bez toho, aby byly společností stigmatizovány, než je pro muže přijmout ženskou roli. Rozhodnutí ukázat se v ženských šatech má pro muže jinou dimenzi. Ženské oblečení s sebou stále nese výraz ženskosti, kdežto mužská móda se stala univerzální pro obě pohlaví a tím získala i ženský charakter.

M. Fleming et al. (1981) zkoumali dvě skupiny transsexuálních pacientů před a po chirurgickém zákroku. Z jejich závěrů mimo jiné vyplývá, že sociální stigma F-M transsexuálů před operací bylo menší než stigma M-F transsexuálů. Ženy neměly sklon aktivně popírat feminní prvky své osobnosti a v Bemově Sex-Role-Inventory skórovaly spíše v androgynní oblasti. Muži (M-F) se naproti tomu snaží o co největší potlačení maskulinních rysů své osobnosti. Ženy přijímaly aktivní a konkurenční přístup ke svému osobnímu a profesionálnímu životu a po operaci byly nejméně problematickou skupinou z hlediska přizpůsobení. Nesnaží se popřít své feminní zájmy a jejich projev je spíše androgynní (tedy charakterizovaný současným výskytem mužských i ženských rysů) než stereotypně mužský nebo ženský. O androgynních rysech osobnosti transsexuálek referoval i S. L. Bem (1976), který poukázal na to, že androgynní jedinci jsou flexibilnější ve svém chování a zároveň přizpůsobivější projevům jedinců druhého pohlaví.

J. Dixen (1984) popsal u svých transsexuálních pacientů čekajících na operaci odlišnosti v následujících pěti oblastech:
1. sexuální minulost (transsexuální ženy žily v dobrých a stabilních vztazích a žádná z nich nebyla vdaná ve svém anatomickém pohlaví)
2. chování
3. pracovní minulost (ženy měly stabilní a často prestižní zaměstnání nebo studovaly)
4. strategie pro fyzické zvládání toužené role (např. hormonální terapie)
5. diagnóza (u žen byl přímo diagnostikován transsexualismus, kdežto u mužů často nejprve transvestitismus)

Zajímavé je i srovnání projevů transsexuality v západní a východní kultuře. Podle výzkumu W. F. Tsoie (1990) také v Singapuru ženské transsexuálky projevily dříve touhu po oděvu opačného pohlaví (cross-dressing). Jakmile opustily školu (v Singapuru jsou povinné školní uniformy) definitivně odložily ženské šaty. Od dětství si stříhaly vlasy na krátko.

Ve srovnání s kontrolní skupinou normálních žen začaly menstruovat v průměru o dva roky později. Své sexuální aktivity začaly však časněji. Dívky F-M se cítily být chlapci už před 6. rokem věku. Hrály si s autíčky a zbraněmi a účastnily se tzv. drsnějších her (jako lezení na stromy, rybaření apod.). Mezi 15. - 21. rokem si uvědomily, že jsou sexuálně přitahovány k ostatním dívkám. Později byly jejich vztahy stabilnější než u mužských transsexuálů a mnohé přítelkyně se staly stálými životními partnerkami. Při volbě povolání dávaly přednost mužským zaměstnáním (technik, montér, řidič). Jejich sexuální aktivitu spočívaly především v líbání a pettingu. Považovaly se při tom za muže a ženské partnerky je také tak přijímaly.

Lze tedy spolu s G. Kockottem a E. M. Fahrnerem (1988) shrnout, že male-to-female a female-to-male transsexuálové se zásadně liší v sociálním, partnerském a sexuálním chování. Výsledky výzkumů přitom svědčí především o tom, že transsexuálové F-M vytvářejí stálá partnerství s jedinci téhož biologického pohlaví a jsou patrně také sexuálně více uspokojováni. Jejich partnerství jsou srovnatelná s tradičními partnerstvím navzdory nepříznivým anatomickým podmínkám. Transsexuálové F-M jsou také obvykle společensky více integrováni. Podle B. Paulyho (1968) přijímají svou novou pohlavní roli mnohem přirozeněji než mužští transsexuálové, dobře se přizpůsobí a jsou méně agresivní.

Důvodů pro úspěšnější adaptaci transsexuálů F-M v sociálním přizpůsobení i v partnerském životě bude zřejmě více. Předně je prokázáno, že muži zažívají vážnější a silnější psychologické a sociální problémy, jelikož je na jejich maskulinní chování kladen větší důraz (Green, 1987). Toto společenské očekávání ztěžuje transsexuálům převzetí ženských rolových atributů. I po chirurgickém zákroku je u ženských transsexuálů jejich původní pohlaví méně poznat, jsou tak hůře odhalitelní a mohou se volněji pohybovat ve společnosti a snadněji budují pevný partnerský svazek. Muži jsou naopak i po operaci často stále dobře rozpoznatelní (mají velké ruce, nohy, mohutná ramena, jsou vysocí). Ve společnosti se proto pohybují méně volně a silný společenský tlak je tak vyvíjen i na jejich partnery. Společnost je ochotnější přijmout ženu s prvky mužského chování i oblékání (jsou proto také lépe přijímány svými rodinami) než muže s ženskými atributy.

Sociálními postoji se zabýval i výzkum, který uskutečnili H. Leitenberg a L. Slavin (1983). Tito autoři srovnali přístup veřejnosti k transsexualitě a homosexualitě. Respondenti dle výsledků této studie projevovali negativní postoj především k homosexualitě, považovali ji za „špatnou" a odsuzovali ji. Transsexualita byla naopak velmi tolerována a objevily se dokonce jisté známky pochopení. Zvýšenou toleranci vůči transsexualitě projevovaly především ženy.

Podle autorů homosexualita vyvolává odsouzení a transsexualita nikoli především proto, že transsexualita není přímo spojována se sexuálním chováním, spadá více do oblasti stereotypů a preferencí pohlavní role než do preferencí sexuálního partnera. Sexuální chování totiž více než co jiného vyvolává ve společnosti tendence vynášet morální soudy.

Transsexualita navíc nemá stejnou historii náboženské a světské perzekuce jako má homosexualita – a to především mužská. Dokonce v sobě nese konotaci jakési mystické transcendence. Transsexualita rovněž naznačuje větší biologickou podmíněnost než homosexualita a proto také může být lépe akceptovatelná.

Terapie

Zákon v českých zemích umožňuje za určitých podmínek přeměnu pohlaví, a to jak chirurgickou, tak i matriční. Doporučení komise k operativní změně pohlaví však předchází několikaleté období, během kterého se provádí řada vyšetření a pozorování žadatele v roli opačného pohlaví, aby tak mohla být vyloučená případná diagnostická chyba.

V rámci procesu změny pohlaví je pacient psychologicky a tělesně vyšetřen a je zván k opakovaným konzultacím, přičemž cílem je zjistit psychosexuální identifikaci a motivaci k terapii (pravidelnost pacientových návštěv také ukazuje intenzitu jeho motivace). Další léčba zahrnuje aplikaci hormonů opačného pohlaví, podání návrhu na změnu jména na neutrální (např. René Janů), a nakonec podání návrhu na chirurgický zákrok s tím, že chirurgická korekce může být provedena po schválení speciální komise. Po operaci je nakonec podán návrh na plnou matriční změnu pohlaví. Po této změně má transsexuální pacient všechna práva příslušející novému pohlaví, včetně sňatku, adopce dětí či žádosti o umělé oplodnění partnerky.

V zásadě lze závěrem konstatovat, že chirurgická léčba transsexualismu je z medicínského a psychologického hlediska jedinou terapeutickou možností – je jednodušší změnit anatomické pohlaví než pohlaví psychologické. Výsledky této léčby přitom jednoznačně prokazují, že se nám i přes v podstatě biologicky mutilující charakter chirurgického zákroku touto cestou daří zvýšit kvalitu života našich pacientů.