Věřící transsexuálové a rekonstrukční operace

I.Utrpení lidí s poruchou pohlavní identity, žijících den co den v těle, které nejsou schopni přijmout za vlastní, nýbrž kterého se chtějí stůj co stůj zbavit, je něco, do čeho se druhý člověk s obtížemi vžívá, i když má velkou snahu a schopnost empatie.

Zpřístupnit toto utrpení lze nejspíš zásluhou sdílnosti postiženého klienta, která je vůči okolí samozřejmě značně odstupňovaná. Nejvíce otevřenosti je možno pochopitelně očekávat vůči odborníkovi, od kterého postižený očekává pomoc. Vedle přímého svědectví existují také doklady nepřímé, kdy lze na velikost utrpení, plynoucího z poruchy pohlavní identity, soudit z doprovodných okolností.

Takovou okolností je intenzivní náboženský život některých transsexuálů, kteří stojí před úkolem sladit své přesvědčení včetně mravních důsledků, které z něho vyplývají, s terapeutickou nabídkou současné medicíny. Tato nabídka pro ně může být velice lákavá, jejím přijetím se však transsexuálové mohou dostat do rozporu se závazky, které plynou z jejich přesvědčení. Současnou vrcholnou terapeutickou nabídkou je hormonálně chirurgické připodobnění (HSR), které představuje pronikavý zásah do zdravého těla. Když se o této možnosti transsexuálové dozvědí, jsou jí zpravidla velice zaujati, nezřídka nadšeni, a vidí v tom nadějné východisko, jak se zbavit svého trápení.

Zároveň však bývají přesvědčeni (bez ohledu na to, zda právem či neprávem), že pro takový program u svých církví nenajdou porozumění. Třeba si uvědomit, že je řeč o lidech, kteří se identifikují s určitou náboženskou společností jako se svým duchovním domovem a tedy s velmi cennou sociální hodnotou. K tomu ovšem patří ochota přijmout řadu závazků, které jim příslušná společnost ukládá, a to pod velice závažnou sankcí.

Vzniká tedy otázka, jak naloží ve světle hodnocení HSR svými církvemi (za předpokladu, že je záporné) s nabídkou medicíny. Na jedné straně by se rádi se svým duchovním zázemím ztotožnili i v tomto bodě, což by prakticky znamenalo HSR odmítnout, na druhé straně jim nabídnutý terapeutický program, třebas invazivní, připadá jako neodolatelný. V této situaci je transsexuál vystaven intrapersonálnímu konfliktu, jehož jednou konfliktní silou je předpokládané stanovisko náboženské společnosti, druhou touha po HSR jako vyřešení velkých potíží, které sebou porucha pohlavní identity přináší.

K dispozici je vzorek více než 10 případů, na kterých je načrtnutý problém patrný. Tyto případy jsou z různých církví a náboženských společností. Ve všech případech se jedná o praktikující věřící, žijící ve shodě se svým přesvědčením, ke kterému se hlásí. To zahrnuje péči o soulad života s normami jejich duchovní společnosti, zejména jsou-li přesvědčeni, že by případný nesoulad s pravidly představoval vážné provinění. Výsledek zkoumání všech případů je velmi poučný. Ani v jednom nebyl zmiňovaný konflikt věřících transsexuálů vyřešen ve prospěch zamítavého stanoviska náboženské společnosti a v neprospěch nabídnuté terapie.

Uváží-li se, že rozhodnutí, ke kterému tito transsexuálové dospěli, je subjektivně nebo i objektivně vysunuje na okraj církví, nebo dokonce vylučuje z jejich řad, je z toho patrný tlak, možno říci drtivý, který vlivem své poruchy zakoušejí. V tomto ohledu je velmi poučný případ jedné nekatolické female to male (biologická žena s tendencí být mužem), vynikající náboženskou horlivostí, se v rámci své poruchy pohlavní identity začala jako oblékat a chovat mužským způsobem. To jí vyneslo kritiku a disciplinární řízení. Jednalo se o velmi bolestné šetření. Bylo jasné, že ona dívka určitým způsobem sociálně umírá. Přesto, ačkoliv jí bylo laskavě domlouváno, trvala na svém způsobu života a přijala vyloučení z obce. Možno říci, že přijala statut náboženského bezdomovce.

I tam, kde se v určité náboženské společnosti nejedná o tak přísný postih a kde se transsexuál necítí být z řad své církve vyloučen, dochází u něho k různým prožitkům ztráty. Věřící transsexuálku female to male, navštívila den před její plánovanou operací jedna z jejích nejbližších příbuzných a přemlouvala ji, aby se s ohledem na mravní závazky, ve kterých byla vychována, vzpamatovala a upustila od operace. I když ona pacientka, nábožensky pevně přesvědčený člověk, nebyla zviklána ve svém rozhodnutí podrobit se tělesné změně, lze si představit, jaké psychické zátěži byla vystavena krátce před operací, která je sama stresujícím faktorem.

Jiná transsexuálka female to male, ujišťovala o potřebě uniknout i za vysokou cenu žaláři vlastního těla těmito slovy: Jako věřící křesťan (vyjadřovala se samozřejmě v mužském rodě) vnímám problém HSR jako nutnost přinést oběť těla pro osobní přežití. Kdyby se církev této nutné oběti postavila do cesty, eliminoval bych ve svém životě její hlas.

Nebo další případ: Když jsem se dověděl o možnosti HSR, prohlásil onen transsexuál, měl jsem zprvu před očima svatost církve, která mi bránila v takovém rozhodnutí. Vím, že se církev k poruše pohlavní identity dosud nevyslovila a myslím, že kdyby to udělala, nebyl by její úsudek, týkající se invazivní terapie, příznivý. Přesto jsem se pro HSR rozhodl. Pokud by se k mému rozhodnutí nějaký vysoký církevní hodnostář vyslovil záporně, nebyl by to člověk na svém místě. Pokud by tlumočil stanovisko instituce, měla by je změnit.

Také jiný pacient ujišťoval: Moje náboženská víra neovlivňuje rozhodnutí dát se léčit, jak medicína dovede. Jsem odhodlán požádat o vše, co mi chirurg může nabídnout.

Konečně poslední svědectví: Jsem přesvědčen, že kdo se může podrobit HSR, sotva ho náboženství ovlivní. Jako příklad mohu uvést dívku, která byla členkou jisté církve; počítala s tím, že bude v případě operace z církve vyloučena a přesto se jí podrobila. Naději na brzdný vliv víry vůči operaci však nevylučuji u submisivního typu. Tolik několik citátů věřících transsexuálů.

Delikátní otázkou je přání uzavřít po HSR v rámci náboženské společnosti manželství nebo dokonce vstoupit do duchovního stavu. Obě přání by bylo možno z praxe doložit. Při uzavření manželství i při vstupu do duchovního stavu se pochopitelně uplatňují předpisy jednotlivých náboženských společností. Rozdíl je v tom, že odmítne-li dotyčná společnost připustit upraveného transsexuála k duchovní činnosti proto, že k takové službě připouští pouze biologické muže a tomu pochopitelně neodpovídá ani female to male, protože se jedná biologicky o ženu, ani male to female, protože se jedná o ženu vzhledově, tedy sociálně, nezbývá transsexuálovi než podřídit se těmto předpisům a vidět jejich zákaz jako vis maior.

U manželství je však situace jiná. Odmítne-li příslušná náboženská společnost asistovat sňatku páru, u něhož jeden člen je upravený transsexuál, nelze počítat s tím, že by pacient, pevně odhodlaný uzavřít sňatek, před předpisy své náboženské společnosti couvl, má-li pro splnění svých přání k dispozici státní právo. Jako důvod pro taký krok, který, to je třeba vidět jasně, jej ještě více vzdaluje od jeho duchovního zázemí, uvádí cosi jako právo, které mu pro uzavření manželství udělují neoddiskutovatelně jeho potíže. I z těchto indicií lze uzavírat na velmi silný vliv poruchy pohlavní identity na rozhodování postiženého.

Transsexuál, odhodlaný žít s partnerem, by samozřejmě mohl zvolit neformální svazek a upustit také od občanského sňatku. Třeba však počítat s tím, že formální sňatek má v tomto případě psychologický význam, demonstruje sociálně i právně pevné zakotvení v žádoucím pohlaví.

Smyslem těchto poznámek není hodnotit eticky rozhodnutí jednotlivých věřících transsexuálů podrobit se HSR. Právě tak nejde o to, hodnotit stanoviska jednotlivých náboženských společností vůči rekonstrukční operaci včetně případných postihů členů, kteří se pro ni rozhodli. Jedná se pouze o to, ukázat na souhře uvedených okolností, o jak velké utrpení, plynoucí z uvažované poruchy, se musí jednat, jestliže transsexuálové neváhají vyřešit svůj intrapersonální konflikt ve prospěch terapie, i když pro ně z hlediska sociální identifikace představuje velkou osobní ztrátu, vždyť každý chceme někam patřit, organizačně i ideově. Jak ukazují katamnestické statistiky, naprostá většina transsexuálů je s výsledky HSR spokojena. Pokud museli jako věřící lidé řešit výše uvedené dilema, nelze přes úlevu, plynoucí ze zisku vytouženého těla, vyloučit určitou frustraci, třebas bude výsledky náročné terapie úspěšně kompenzována. Snad by měla i na tuto možnost myslet pooperační psychoterapie.

Nezdá se sice, že by transsexuálové v ordinaci ventilovali světonázorové otázky a osobní potíže s nimi spojené. Pokud se tak však stane, bude výborné, naleznou li u "profesionála duševního zdraví" citlivé porozumění pro zmiňovanou delikátní problematiku. Přitom musí počítat s třemi reakcemi náboženských společností vůči HSR: se striktně zamítavou, se zamítavou, spojenou s respektováním svědomí, i když bude hodnoceno jako mylné, konečně s opatrným souhlasem, úměrným velikostí obtíží subjektu poruchy pohlavní identity. U žádné náboženské společnosti však nebude moci počítat s porozuměním pro změnu pohlaví jako manifestace osobní svobody. Terapeut může projevovat své porozumění například v ocenění svědomí pevně rozhodnutého trassexuála, které ho vedlo obtížnou cestou otázek a nejistot ke konečné jistotě, oproštěné od eticky nežádoucích pochyb. Snad by bylo možno v této souvislosti připomenout myšlenku rakouského lékařského etika Güntera Pöltnera, podle kterého metoda a cíl lékařského působení jsou v mnohem větší míře tvořeny osobností a soukromou filozofií lékaře než se přiznává.

Může se zdát, že je zbytečně komplikované ilustrovat tíži poruchy pohlavní identity uvolněnou identifikací s některou z náboženských společností, ale pro toho, kdo se v takovém prostředí dobře orientuje, jsou výše uvedená stanoviska věřících transsexuálů vůči HSR pro intenzitu jejich duševního utrpení velmi signifikantní.

II. Překračování tohoto empirického materiálu na pole celostní úvahy o člověku, jeho přesvědčení, nutnosti sociální identifikace, problému konfliktu mezi institucí a osobními možnostmi, zve, jak se zdá k interdisciplinárnímu zamyšlení nad člověkem.

K tomu povzbuzuje několik zkušeností. Sexuolog Kalný se před časem svěřil, že má vždycky radost z toho, když se setká s filozofem, který umí empiricky myslet. Brněnská lékařská etička Munzarová si při debatě o kriteriích smrti v rámci transplantačního programu z mrtvých dárců položila otázku co je to vlastně smrt? Britští lékaři se přiznali po listopadu 1989 několika českým kolegům k tomu, že ve své odborné průpravě pociťují nedostatek filozofie. Vídeňský lékařský etik Virt uvedl na základě svých zkušeností v práci zdravotního výboru Rady Evropy, že musí být jasně vedeny hranice mezi základními právy na výzkum a základními právy na ochranu života, jinými slovy mezi jevovou stránkou života a jeho podstatou.

Virt také konstatoval, že při debatách v Radě Evropy není patrná snaha podložit jednotlivá stanoviska ke konkrétním bioetickým problémům antropologickým hlediskem. Jak je patrné, u uvedených příkladů se vesměs jedná o výroky, zamýšlejícími se nad možnou spoluprací empirie se spekulací. Při aplikaci pro tuto konferenci se nabízí otázka: může neempirický přístup k problémům sexuologa obohatit jeho práci?

Snad nebude na škodu zopakovat si několik základních pojmů. Řecké substantivum empeiria znamená zkušenost. v odborné literatuře se precizuje. O empirii lze mluvit tehdy, když u komplexní zkušenosti abstrahujeme od osobního prožitku a společenských či kulturních proměnných. Podle tohoto pojetí zasluhuje název empirie to, co ze zkušenosti zbývá po odečtení subjektivních a socio-kulturních prvků.

Označíme-li jako alternativu empirického přístupu přístup spekulativní, zvolili jsme slovo s pejorativním nádechem. Původně však jde o výraz s neutrálním obsahem. Verbum speculor znamená pátrám, obhlížím na hlídce, ze strážního stanoviště; s tím koresponduje substantivum specula, česky hlídka. Pro chápání výrazu spekulace se však prosadilo spíše substantivum speculum, česky zrcadlo.

Ve výkladové tradici výrazu spekulace jde o dva přístupy: jeden chápe spekulaci jako formu poznání, v kterém se zrcadlo a zrcadlený předmět stávají navzájem zřetelnějšími; druhý v smyslu řeckého výrazu theoria, jehož protipólem je praxis, chápe spekulaci jako označení "teoretických" věd na rozdíl od věd "praktických".

Z pozice dnešního člověka, setkávajícího se například při diskusích na poli bioetiky s náběhy spekulativního myšlení, jak je patrné na poměrně často připomínaném principu život je víc než jeho kvalita, lze spekulaci vymezit jako uvažování o předmětu, nezaloženém na zkušenosti (lépe: bezprostřední zkušenosti), nýbrž na "vnitřním" fondu myslitele, získávaném abstrakcemi z výchozího empirického materiálu. Má spekulativní metoda šanci být přizvána k spolupráci s metodou empirickou?

Husserl kritizuje v návaznosti na Heideggerovo upozornění na objektivizmus v psychologii, inspirovaný přírodními vědami, tzv. vědecký objektivizmus jako symptom krize současných věd o člověku. Tento symptom prozrazuje nedostatek smyslu pro filozofický přístup k člověku, jehož úkolem je hledání konečného výkladu lidského vztahu ke světu. s tím koresponduje názor antropologa Markvarta, podle kterého velká doba pouhých specializací je pryč. Věda o člověku je možná pouze spoluprací jednotlivých disciplín.

V interdisciplinárním rozhovoru je však vždy alespoň podprahově přítomna agresivita moci těm druhým říci sice něco důležitého, ale nesrozumitelného, co asi ten druhý, samozřejmě z vlastní viny, nebude schopen dobře pochopit. To je o to závažnější, že neexistují aditivní řešení, kdy mechanicky sečítám jednotlivá stanoviska, nýbrž pouze organické syntézy. Při nich je ovšem zapotřebí dát pozor na řeč, ve které mohou být cizí, nebo pouze analogicky používané výrazy, které je třeba objasnit.

Filozofie se ptá kdo jsem? Odkud jsem? Proč jsem? S otázkou kdo jsem spoluzaznívá otázka kdo mám být? Proto říká Lutger Honefelder, že otázka, určující etiku, kdo chci být? je nezodpověditelná bez otázky kdo jsem, charakterizující snahy antropologie. Tyto otázky jsou důležité i pro empirický přístup k člověku. Pro empirika je povinností respektování oborové kompetence, spočívající mimo jiné v kritickém sebeomezení v nároku na poznání celé skutečnosti.Člověk nesmí být přírodovědecky redukován, ovšem ani spekulativně absolutizován, ale sledován se stálou snahou celostního pohledu. Už leccos bylo dosaženo, když debatující vyjdou z debaty jiní, než do ní vstoupili. Srovnávací věda lidského chování na poli kultury pomohla přemostit propast mezi přírodními a duchovními vědami.

III. Jaký význam mohou mít tato zjištění pro lékaře? Jak může sexuologii obohatit antropologický akcent při pohledu na člověka?*

Není pochyb o tom, že každý lékař se v průběhu rostoucí praxe stává čím dál tím víc znalcem lidí. Proto si pravděpodobně takovou otázku během své praxe záhy položí. Snad mu přitom mohou pomoci vzkazy z druhého břehu neempirických oborů.

Co dělá dobrého lékaře? To, že vidí v pacientovi ne organizmus, ne nemoc, ale člověka. Prof. Günter Pöltner, z vídeňského institutu filozofie soudí, že lékař dokáže pomoci pacientovi jako člověk jen tehdy, když se nespokojí se speciálními vědomostmi, nýbrž sleduje otázku lidství člověka a nezůstává u funkcionalistického pojmu zdraví a nemoci. Metoda a cíl lékařského působení jsou v mnohem větší míře tvořeny osobností a soukromou filozofií lékaře než se přiznává.

Zamyšlení nad podstatou člověka, říká Condrau, nevede jen k prohloubenému a rozšířenému chápání nemoci, ale k lepší motivaci a provádění lékařské činnosti. Je třeba vyhnout se extrémům: paternalizmu a autonomii. Poslední instancí hodnotícího lékaře není zákon, ale svědomí.

A nyní zpět k výchozímu transsexualizmu. Je velmi důležité, starat se s pacientem o jeho pooperační situaci doma i v zaměstnání. Nedůležité však není ani to, postarat se o jeho vnitřní klid, o vyřešení všech pnutí, která mohou nastat střetem léčební metody s etickými představami pacienta, jak je patrné na často uváděném problému transfuze krve. Vyvozovat tuto připomínku pouze ze zkušenosti s konkrétním člověkem je málo. k důležitým poznatkům může dovést také pohled, distancující se od bezprostřední zkušenosti pod kůži člověka jako sexuální bytosti.