Poruchy psychické příslušnosti k pohlaví

Pohlavní příslušnost člověka je určena geneticky, gonadálně, hormonálně a také psychicky. Psychickou příslušnost k pohlaví nazýváme pohlaví identitou. Předpokládá se, že v předním hypothalamu existují centra pro pohlavní identitu a pro sexuální orientaci, která mohou být během nitroděložního života (nejpravděpodobněji během druhého trimestru) ovlivněna fetálními androgeny.

Pak se predispozice k psychickému pohlaví utváří mužsky. V případě nepřítomnosti těchto hormonů se vytváří predispozice žensky. Obdobně se má vytvářet predispozice k sexuální orientaci, kdy fetální androgenizace příslušného jádra u mužů vytváří predispozici k heterosexuální orientaci.

Psychické faktory, z nichž nejčastěji bývá uváděna absence otce v prvních letech vývoje dítěte, se zřejmě při úplných poruchách pohlavní identity uplatňují jako doplňující. Pohlavní identita se plně formuje ve vzájemné součinnosti zmíněných biologických predispozic a vlivů prostředí. Poruchy pohlavní identity představují podle nově přijaté mezinárodní klasifikace samostatnou položku F 64.

Úplná a neúplná inverze

Rozeznáváme jednak úplnou inverzi pohlavní identity – transsexualismus, a dále neúplné, kam patří poruchy pohlavní identity v dětství a transvestitismus dvojí role. Pouze při transsexualismu hovoříme o jádrové, zcela inverzní změně vnímání vlastního pohlaví. Při ostatních poruchách se spíše jedná o změněnou sexuální roli a nejednoznačnou jádrovou identitu. Chování či cítění odpovídající druhému pohlaví má přechodný a neeerotický charakter.

Transsexualismus je úplná inverzní pohlavní identita, kdy muž se cítí ženou, žena mužem a své tělesné uspořádání vnímají jako nespravedlnost či omyl přírody. V této opačné roli i vystupují nebo alespoň si přejí vystupovat a žádají, aby tak byli společensky přijímáni. Pohlavní znaky příslušné jejich tělesnému pohlaví vnímají negativně, včetně jejich sexuálního dráždění. Odmítají stimulaci od partnera, někteří jsou schopni s ambivalentními pocity masturbovat.

O transsexualismus se nejedná, pokud je narušena somatická pohlavní diferenciace. Výskyt transsexualismu ve společnosti je mnohem méně častý než výskyt homosexuality. Transsexuálové jsou tedy někdy okolím považováni za homosexuály, co je v období osobnostního dozrávání znejišťuje a vnímají to jako nepochopení svého stavu.

Jako nejvyšší odhad četnosti transsexualismu bývá citován singapurský údaj, který jej předpokládá v populaci u jednoho člověka z 9 tisíc. Ne zcela jasný je jev, se kterým se setkáváme v zemích střední a východní Evropy s bývalými komunistickými režimy. Zatímco ostatní státy uvádějí, že třikrát více je transsexuálů mužského tělesného pohlaví, kteří se cítí ženou (male to female, M to F), v těchto zemích (anebo alespoň v České republice, Polsku a nových německých spolkových zemích) je tomu naopak.

V naší péči tedy převažují transsexuálové ženského tělesného pohlaví (female to male, F to M), kteří se cítí muži a chtějí změnit pohlaví na mužské. Vysvětluje se to převážně sociálními faktory. Jedním z nich je sociální postavení ženy v těchto zemích, obtížnější výkon ženské role. Druhým mohl být důsledek odlišné schopnosti sebeprosazení a osobnostních rysů transsexuálů rozdílného pohlaví v podmínkách nedemokratického společenského uspořádání. Zatímco transsexuálové F to M jsou zpravidla zralí, vyrovnaní a asertivní jedinci, kteří svůj požadavek na přeměnu pohlaví prosazují velmi energicky, transsexuálové M to F jsou častěji lidé s nestálými a nevyrovnanými povahovými rysy.

Svou roli mohl hrát i fakt, že při změně pohlaví u transsexuálů M to F se v minulosti zdůrazňovala rizika pooperační uretrální striktury a tehdejší relativní nedostupnost plastické operace vytvářející ženský genitál. Alternativa přeměny pohlaví bez odstranění pohlavního údu, který je u těchto lidí zdrojem výrazného psychického diskomfortu, byla pro ně méně přijatelná.

Zatímco naprostá většina transsexuálů F to M je sexuálně orientována v souladu se svou pohlavní identitou, tedy eroticky je přitahují ženy, část transsexuálů M to F uvádí transvestitní charakter začátku poruchy a sexuálně preferují partnerky. Složitost případného nalezení vhodného vztahu je pak může od přeměny pohlaví odradit. Někteří z nich se oženili a založili rodinu, čímž dále zpochybnili možnost řešení své situace přeměnou pohlaví.

Po změně společenského systému u nás přibylo transsexuálních pacientů M to F, přesto v našich ordinacích stále přetrvává převaha transsexuálů F to M.

První změny chování a pohlavní identity se u transsexuálů projeví již v dětství, nejdříve kolem 4 ž 5 let věku. Jedná se o tzv. gender dysforii v dětství, též se používají lidovější anglické termíny sissy boys (chlapci) a tomboys (dívky). U budoucích transsexuálů se však zpravidla nejedná jen o poruchy chování a vyhledávání kolektivu vrstevníků opačného pohlaví, ale přímo o vnitřní identifikaci s pohlavím opačným, buď vyjádřenou přímo, nebo srovnáváním sebe s rodičem odpovídajícího pohlaví.

Narušení pohlavní identity v dětství zejména v oblasti chování, oblékání a her se vyskytuje i u jiných dětí, a během let ustoupí. Přesto je důležité mít na paměti, že u 30 až 75 procent z nich, více se to týká chlapců, se v budoucnu rozvine homosexuální orientace.

Terapeuticky nebo preventivně zasáhnout neumíme, doporučujeme dítěti jeho chování nezakazovat, ale ani nepodporovat, nechat je na něm. Rodiče by měli počítat s možností budoucí homosexuální orientace či transsexuality u potomka a usnadnit mu jeho dospívání a coming out, pokud se tak stane. Tyto děti mívají často špatný vztah s otcem, což se vysvětluje skutečností, že otec se více snaží psychicky ovlivňovat pohlavní identitu a roli svých potomků. Ti, kteří jeho představu nesplňují, např. v případě synů s feminními projevy, pak bývají instinktivně otcem odmítáni či trestáni.

Z hlediska prevence AIDS je důležité Weinrichovo zjištění, že homosexuální muži, kteří uváděli poruchy pohlavní identity v dětství, častěji preferují receptivní anální stimulaci a koitus, který je hlavní cestou sexuální nákazy.

Sexuologická pomoc dospělým či dospívajícím transsexuálům má dva základní aspekty

V prvé řadě je to snaha pomoci jim vyrovnat se se skutečností a žít bez medicínských zásahů. Součástí psychoterapeutického přístupu je nalezení přijatelného chování, které jim umožní buď trvalé anebo alespoň dočasné nalezení realizace potřeb, které plynou z jejich identity. Dále je třeba minimalizovat úzkost z negativních reakcí okolí. Výjimečná bývá hormonální terapie, která přispěje k částečnému vytvoření sekundárních pohlavních znaků psychického pohlaví. Pokud se jedná o osobu žijící v partnerství, tak se snažíme psychoterapeuticky pracovat s celým párem. Jednou z možností, kterou transsexuálům nabízíme, je tzv. homosexuální adaptace, život v jakoby homosexuálním páru, tedy s osobou stejného tělesného pohlaví, přestože vlastní soužití i jejich pohlavní život má odlišný charakter než je tomu u gay mužů či lesbických žen.

Přestože tento přístup zpočátku léčby uplatňujeme u všech transsexuálů, intenzívněji působíme na ty, kteří žijí v manželství nebo mají děti, jsou psychicky nestabilní a sociálně maladaptovaní.

Trvající manželství a věk pod 18 let, je absolutní kontraindikací přeměny pohlaví. Relativní kontraindikací je psychotické onemocnění, recentní kriminální anamnéza (většina zemí má podmínku k uskutečnění přeměny pohlaví alespoň několik let beztrestnosti), užívání drog či alkoholu a výrazná psychopatie a již zmíněné otcovství či mateřství. Ze somatických příčin pak přicházejí v úvahu zejména hormonální poruchy, hepatopatie, u transsexuálů F to M maligní typ hypercholesterolemie. Pouze menšina pacientů s jasnou diagnózou transsexualismu je schopna nepožadovat trvale uskutečnění přeměny pohlaví, nebo je z důvodů kontraindikace odmítnuta. Častěji se pak jedná o transsexuály M to F, což je v souladu s postupem v jiných zemích a souvisí to s již zmíněnými psychologickými charakteristikami těchto osob.

Druhou možností je uskutečnění kompletní přeměny pohlaví. Jsme si vědomi, že se jedná o tělesně mutilující zákrok, který však má indikovanému pacientovi pomoci ve smyslu hesla prof. Vondráčka: Je lépe být trochu nemocný, ale spokojený, nežli zdravý a nespokojený. Cílem zákroku je pak zvýšení kvality života pacienta, která je u transsexuála podstatně ovlivněna jeho základní poruchou.

Kompletní přeměna pohlaví včetně právní změny pohlaví je dostupná ve většině civilizovaných zemí, přesto některé státy (např. Velká Británie) ji zcela nebo alespoň fakticky odmítají, doporučují podstoupit přeměnu v jiných zemích (např. z Japonska do Singapuru, Holandska či Maroka), nebo odmítnout dokončit právní přeměnu (Francie). Mnohem obtížněji než u nás dosahují přeměny pohlaví transsexuální pacienti na Slovensku. Kompletní přeměna zahrnuje nejméně roční psychoterapeutickou přípravu včetně ujištění o neměnnosti pacientova rozhodnutí, komplexního psychologického vyšetření a v některých případech i vyšetření kontrolních a spolupráce s jeho partnerem či rodinou. Cílem tohoto procesu je pak především odstranění diferenciálně diagnostických pochyb a ověření intenzity motivace pacienta k přeměně pohlaví.

Nejdříve po uplynutí jednoho roku sledování následuje hormonální terapie. Podáváme hormonální preparáty, které navozují sekundární pohlavní znaky touženého pohlaví, a naopak tlumí projevy vlastní tělesné sexuality. Somatickým ženám podáváme injekčně testosteron isobutyrát (Agovirin depot, většinou 1x týdně 1 ampuli i.m.), tělesným mužům podáváme většinou kombinaci antiandrogenů (např. cyproteron acetát – Androcur) a estrogenů (estradiol dipropionát – Agofollin amp.) či derivátů estradiolu (mestranol). Právě účinek hormonů je zodpovědný za maximum změn zřejmých při běžném mezilidském kontaktu.

Pokračujeme přitom i v psychologickém sledování, protože výrazné změny tělesného vzhledu, i když pozitivně hodnocené, jsou zdrojem stresu z přijímání vlastní identity. Také je třeba pacienta upozornit, že některé rysy nezměníme. Jedná se zejména o antropometrické rozměry, u mužů se ochlupení a vousy zmírní, ale nezmizí, rovněž u nich přetrvává hloubka a modulace hlasu. Proto někdy spolupracujeme i s foniatry. Nezbytností jsou kontroly základních biochemických markerů a hormonálních hladin. Specifickým rysem české přeměny je změna jména a příjmení na neutrální, tedy takové, které mohou stejně dobře užívat muž i žena, např. Vlasta Krejčí, René Janů. V této době pokračujeme v hormonální terapii, přičemž pacient by měl v tomto období prokázat schopnost žít trvale a sociálně bezkonfliktně ve své nové pohlavní roli.

Operační změny vedoucí ke změně pohlaví podléhají schválení správní komise, kterou jmenuje ředitel komise, v níž bude zákrok proveden. V Praze, kde existuje vyšší správní útvar – magistrát, je možné schválení i příslušnou komisí odboru zdravotnictví magistrátu.

Operační změny musí především zamezit rozmnožovací schopnosti pacienta. U transsexuálů F to M se jedná o bilaterální ablaci mamm, hysterektomii a úpravu zevního genitálu. Protože je znám případ transsexuála F to M, jenž má ponechána ovária, diskutovali jsme, zda není vhodné ponechat pacientovi vaječníky. To by umožnilo vyhnout se doživotní hormonální substituci. Většina pacientů ale ponechání ovarií odmítá, navíc u muže by případné patologické změny spíše mohly uniknout pozornosti. Nejdůležitějším argumentem je však v této souvislosti Goorenovo zjištění, že většina transsexuálů má již primárně svá ovaria cysticky degenerovaná, dvouletá hormonální terapie pak u mnoha jiných přispěje ke vzniku této patologie. Považujeme tedy za vhodné vaječníky odstranit.

Plastické vytvoření neofallu se provádí až následně po ukončení přeměny a je vlastně kosmetickou operací. Dnes upřednostňujeme neofallus s nervově-cévním svazkem, který umožňuje lepší trofiku, lze vytvořit i arteficiální uretru a je možná i protetická úprava buď kostální chrupavkou či penilním implantátem, který může napomoci imisi. Přesto hlavní efekt neofallu spočívá hlavně v lepším sebevědomí z úplného tělesného schématu. U transsexuálů totiž vlastní sexuální prožívání hraje vedlejší roli. Přestože většinou nebývá schopnost dosahování orgasmu operačními zákroky změněna, někdy se lze setkat s jejím narušením. I toto riziko je však pro většinu pacientů přijatelné, pokud jim operace umožní výkon role vytouženého pohlaví v oblasti sociální.

U transsexuálů M to F je primární kastrace varlat. Dnes je možné ji doplnit urologickým zákrokem, kdy z kůže a tkání mužských pohlavních orgánů je vykonstruována vulva a neovagina. V tomto případě je pochopitelně nutné amputaci penisu a plastickou operaci pochvy provést současně. Nejobtížnější je v obou případech plastických operací řešení uretry, kde hrozí riziko pooperačních striktur a inkontinence.

Po provedení operací je uskutečněna právní změna pohlaví. Pacient či pacientka přitom i nadále zůstává v péči lékaře, který provádí hormonální substituci, tentokrát však již v dva až třikrát nižších dávkách. U transsexuálů, kteří substituci přeruší, dochází nejen k riziku osteoporotických změn, hypodynamii, ale i feminizace resp. virilizaci směrem k bývalému pohlaví. Přeměnu pohlaví považujeme za proces nezvratný. V jiných zemích byla popsána žádost o přeměnu pohlaví zpět s tím, že přeměna pohlaví byla špatně indikována.

Pokud pacient má či najde partnera, může uzavřít manželství. Partnerské vztahy transsexuálů F to M jsou zpravidla úspěšné a stabilní, jejich partnerky bývají jednoznačně heterosexuálně orientovány. V případě sňatku je možnost u partnerek provést arteficiální inseminaci donorem, či možnost adopce dítěte.

Transsexuálové M to F nacházejí partnerské vztahy obtížněji. To souvisí zřejmě jednak se složitostí jejich psychiky, jednak s méně dokonalou změnou, při níž přetrvává více rysů původního pohlaví, zejména růst vousů. Roli však hraje i potenciální partner. Pro heterosexuálního muže je tělesná image partnerky důležitější než pro heterosexuální ženu, která je spíše schopna akceptovat psychicky maskulinního transsexuálního jedince i s jeho tělesnými „nedostatky". O neerotickém charakteru poruchy pak svědčí i to, že část transsexuálů (až třetina) vůbec nehledá partnerský vztah.

Diferenciální diagnostika

Z diferenciálně diagnostického hlediska je nutno uvažovat o tzv. fetišistickém transvestitismu, který se projevuje představou sebe sama jako ženy. Tato představa je přitom jednoznačně spjata se sexuálním vzrušením. Fetišistický transvestitismus patří mezi poruchy sexuální preference. Někteří transvestité mají sklony přecházet během dospělosti i k neeroticky motivovaným změnám pohlavní identity. Někdy dokonce dochází k rozvoji transsexualismu včetně trvalé touhy změnit pohlaví. Tuto skutečnost považujeme ale za příznak vzbuzující diferenciálně diagnostickou pochybnost.

Jindy se porucha projevuje jako transvestitismus dvojí role, kdy pacient sice netouží změnit svou pohlavní identitu, ale občasná změna sexuální role, zejména ve společnosti, je pro ně příjemná a přináší jim pocit duševního uspokojení. Jsou to častěji ti transvestité, u nichž se projevila porucha pohlavní identity i v dětství.

Jiným příkladem atypické sexuální role je občasné převlékání některých homosexuálů, např. při tzv. travestie show, které je zpravidla kombinací narušené pohlavní identity a recese. Ani tato porucha není dominující a nemá erotický charakter. Naopak na většinu jejich homosexuálních přátel působí podobné chování deerotizujícím vlivem.

Sexuologicky vedeme transvestity dvojí role pouze k přijetí skutečnosti a redukci úzkosti ze společenského odmítnutí. Pokud je sexuální porucha zdrojem partnerských potíží, doporučujeme k párové psychoterapii. Většinou však tito jedinci naši pomoc nepotřebují a nevyhledávají.